РНПЦ «Кардиология»
Академик НАН Беларуси Г.И.Сидоренко
Удручающе высокая смертность от сердечно–сосудистых заболеваний в Беларуси и в других странах Восточной Европы, в 3 — 4 раза превосходящая показатели стран Запада (Франция, Финляндия, Япония и др.), привела не только к появлению термина «сверхсмертность», но и потребовала принятия срочных мер по обеспечению демографической безопасности. Актуальность этого вопроса подчеркнута и в Послании Президента Парламенту и белорусскому народу «Здоровье нации — основа благосостояния государства». Соответствующая программа, принятая у нас, явилась как бы своеобразным водоразделом, наметившим новое направление и крупными мазками обозначившим пути существенного улучшения демографической ситуации.
В то же время некоторые перспективы и пути реализации программы нуждаются в уточнении. В первую очередь это касается финансирования профилактических мероприятий. Если в США на профилактику выделяется около 50% бюджета здравоохранения, то в России (и Беларуси) лишь 5%. Это своеобразный тыл в системе здравоохранения (а может быть, это и есть линия фронта?), без укрепления которого невозможно одержать победу. При этом имеется в виду профилактика массовая и целенаправленная. Необходимо стимулировать у населения желание и стремление к оздоровлению, не ограничиваясь общими рекомендациями и призывами.
*****
Широко известны факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний: артериальная гипертония, избыточный вес, повышенный уровень холестерина в крови, курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем и др. В кардиологии давно утвердился термин «органы–мишени», в профилактике же, очевидно, следует употреблять понятие «факторы–мишени», которые должны характеризовать наиболее уязвимое звено, предрасполагающее к развитию болезни. Кстати, по словарю В.Даля, слово «мишень» обозначает цель, в которую нужно попасть. Стало быть, обязательно нужно иметь критерии, которые бы свидетельствовали о попадании в намеченную цель. Таким образом, при обследовании конкретного человека и популяции необходимо выявить наиболее уязвимое звено, своеобразную «ахиллесову пяту». При этом необходима количественная оценка риска, чтобы в последующем судить об эффективности профилактики. Без этого невозможно проводить ее целенаправленно, невозможно и создать у человека необходимую мотивацию, то есть стремление к оздоровлению.
Таким образом, для успешной профилактики необходимо знать оптимальное значение каждого из упомянутых факторов риска, что является сложной задачей. Даже такой широко известный фактор, как артериальная гипертония, наблюдающаяся почти у 40% взрослого населения, несмотря на кажущуюся простоту диагноза, таит сложность, если мы захотим узнать оптимальное значение. Дело в том, что показатели артериального давления являются как бы уравнением со многими неизвестными, каждое из которых может иметь свой оптимум (например, эластичность сосудов, показатели работы сердца, уровень вязкости крови, гормонов и т.д.). Именно в этом направлении идут сейчас крупные исследования в Западной Европе, Австралии и у нас, в Беларуси.
Учащение гипертонии в какой–то степени связано с резко возросшим потоком информации, перерабатываемой современным человеком. В отличие от умиротворенного быта «старосветских помещиков» на наших современников обрушивается целая лавина в виде средств массовой информации, телевидения, Интернета, мобильных телефонов и др. Много лет назад нами с сотрудниками была разработана «информационная проба», показывающая, как «платит» конкретный человек за переработку информации. Особенно важную роль играет информация, имеющая социально–общественную направленность. Именно она чаще всего и приводит к депрессивным состояниям, которые наблюдаются у 20 — 50% сердечно–сосудистых больных. Контроль неблагоприятных социальных факторов связан с определенными трудностями. Во всяком случае, в одной из европейских стран при широком исследовании у лиц, занимающих более низкое социальное положение, сердечно–сосудистые заболевания встречались в четыре раза чаще.
Учащение гипертонии в определенной степени связано и с особенностями питания современного человека. Речь идет о повышенном потреблении поваренной соли. Обычно выражение «соль земли» используется для отражения чего–то хорошего и полезного, но здесь ситуация иная. Если по рекомендации Всемирной организации здравоохранения суточная доза поваренной соли не должна превышать 6,0 грамма, то современный «цивилизованный» человек потребляет 6,0 — 20,0 грамма соли в сутки. Этот показатель как будто легко контролировать, однако сказывается многолетняя привычка к усилению вкусовых ощущений. А избыток поваренной соли ведет к задержке жидкости в организме, избыточному весу, подъему артериального давления. Вероятно, решение этого вопроса связано с созданием безопасной модификации соли, сохраняющей привычный вкус. В этом направлении во всем мире, включая и Беларусь, ведутся многочисленные работы.
*****
Или такой фактор риска, как избыточный вес. С одной стороны, он как будто легко контролируется, с другой — с трудом поддается коррекции, из–за чего страдает почти половина взрослого населения.
Заметим, кстати, что наиболее доступный контроль в виде напольных весов регистрирует вес ретроспективно, когда пища уже съедена. (Хотя можно вспомнить устройство для контроля калоража съеденной пищи в процессе еды, которое было ранее разработано в РНПЦ «Кардиология», но не тиражировалось...) Природой предусмотрен своеобразный тормоз в виде ощущения сытости в процессе поглощения пищи. Однако этот тормоз не успевает сработать при быстрой еде. К сожалению, современный человек, занятый и вечно спешащий, отошел от сложившегося веками ритуала питания, что приводит к запаздыванию ограничивающего сигнала.
Кстати, при разработке современных модификаций питания доминирует задача первоочередного повышения продуктивности труда, а не сохранение здоровья. Достаточно вспомнить Fast Food и другие способы быстрого поглощения пищи. Вряд ли стоит уповать на техническое решение данной проблемы, на совершенствование контроля за весом или же соблюдение многочисленных диет. Проще и доступнее сохранять оптимальную длительность приема пищи, прислушиваясь к спасительному голосу природы.
*****
В свое время Колумб причалил к острову Тобаго, после чего термин «табак» начал свою экспансию всего населения земного шара, достоверно учащая смертность от инфарктов, инсультов и онкологических заболеваний. Это относится и к курильщикам, и к их окуриваемым жертвам — жертвам пассивного курения.
Трудно перечислить все методы борьбы с этим зловещим фактором риска, начиная от проклятия папы Урбана VII в XVI веке. Однако пока все методы ограничения курения не выдерживают конкуренции с могучими финансовыми возможностями фирм, производящих сигареты. Сюда входят все виды рекламы, в том числе в детективах, на телевидении и в голливудских сериалах... Вероятно, наиболее реальным способом прекращения курительной экспансии является запрет курения в местах общественного пользования. Опыт многих стран, принявших соответствующие законы, говорит об эффективности подобного подхода. На пороге этого решения стоит и наша страна. Особенно важно воздействовать на детей и подростков, по распространенности курения среди которых многие страны постсоветского пространства занимают печальное первенство в мире.
*****
Даже кроманьонцы употребляли этанол в виде сока перезревших фруктов. Однако все рекорды употребления алкоголя побиты современным человеком в странах Восточной Европы. Если ВОЗ рекомендует ограничить выпиваемое в год количество алкоголя 8 литрами, то в нашей стране «норма» — вдвое большая, что представляет серьезную угрозу для здоровья нации. Это ведет и к снижению качества и количества трудовых ресурсов, и к падению рождаемости.
*****
Чрезвычайно важным элементом профилактики является своевременное определение уровня холестерина в крови. Именно этот показатель позволяет заблаговременно определить развитие атеросклероза «...в угрюмой тишине наших тканей» (Лериш). Такое исследование входит как обязательный элемент и в программу диспансеризации. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что в мире регулярно проходят конференции по неинвазивным методам исследования. Дело в том, что любой инвазивный метод взятия крови связан с болью, опасностью инфицирования.
В течение последних 20 лет нами с сотрудниками разработана и запатентована целая серия неинвазивных диагностических методов: предмет исследования здесь не кровь, а конденсат выдыхаемого воздуха и даже слюна. Интересно, что получаемая жидкость может немедленно впитываться в сорбент (типа фильтровальной бумаги), который затем будет отправлен в соответствующие диагностические центры. Это важно не только для обследований космонавтов, но и для многочисленных жителей сел и агрогородков нашей страны.
Кстати, выявление повышенного уровня холестерина должно служить сигналом для начала энергичного лечения, и здесь мы вновь наталкиваемся на уязвимую позицию. В самом деле, в США при выявлении повышенного уровня холестерина 80% населения немедленно начинают прием статинов — специальных лекарств. К сожалению, в России (и, вероятно, в Беларуси) этот процент снижен до 5. А ведь диагноз не является конечной целью обследования!
*****
Программа диспансеризации населения, утвержденная в Беларуси, является важным, но начальным этапом на пути к оздоровлению нации. Ведь речь идет не только о выявлении, но и о лечебных воздействиях в необходимых случаях.
Например, в России при проведении массовой диспансеризации 20% населения были признаны практически здоровыми. У 17% были выявлены факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний (ждущих своей коррекции и лечения). 60% нуждались в дополнительном обследовании в условиях поликлиники. 4% нуждались в обследовании и лечении в условиях стационара, а 0,2% обследованных нуждались в высокотехнологичном и дорогом лечении.
Следует подчеркнуть, что диспансеризация — это только первый аккорд. Ведь необходимо проверить эффективность назначенных мероприятий, выяснить, не появились ли новые случаи заболеваний. Механизм диспансеризации, постепенно совершенствуясь и укрупняясь, должен функционировать и в последующем. Это не разовая кампания!
Руководство этой сложной и многогранной системой оздоровления нации нуждается в создании специального централизованного механизма, который бы взял на себя структуру обследования, техническое обеспечение, широкий спектр массовой профилактики. Достаточно вспомнить успешный и многолетний опыт Всероссийского центра профилактической медицины.
*****
И, наконец, несколько общих замечаний. Нетрудно убедиться, что сложный механизм диспансеризации будет эффективен только при условии компьютеризации исследований. И здесь необходимо широко использовать оригинальные отечественные разработки, которые по ряду показателей превосходят зарубежные аналоги.
Следующее замечание относится к стрессу, который, а особенно общественно–социальный стресс, является увертюрой к последующему развитию заболевания. Управление стрессом заслуживает отдельного изучения. Достаточно упомянуть, что когда дирекция Лондонского метрополитена начала массовое обучение персонала управлению стрессом (в течение 26 дней), то была обнаружена неожиданная экономия средств. Кстати, управлять стрессом необходимо не только больным, но и спортсменам высокой квалификации...
Интересно, что в некоторых странах, например, в Финляндии, уже 15 лет разрабатываются специальные браслеты для населения, на которых выведены основные данные — фамилия, адрес, группа крови, а также диагноз и основные анализы. Надо признать, что этот подход является перспективным при оказании неотложной помощи населению.
И последнее. Обычно в лекциях по профилактике, перечисляя факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний, лектор упоминает, что есть два фактора риска, на которые мы не можем повлиять. Речь идет о возрасте и о наследственности. Это абсолютно верно, но и по этому поводу хотелось бы кое–что заметить. Дело в том, что с возрастом изменяется эластичность сосудов, повышается их жесткость. Это подтверждено многочисленными исследованиями в 22 странах Европы, в Австралии и др. По эластичности сосудов примерно определяют их «возраст» и оценивают эффект лечения. Так вот, если назначенное лечение продвигается успешно, эластичность сосудов увеличивается, то пациенту говорят, что он как бы «помолодел».
Что касается наследственности, то здесь мы заглянем в будущее. Дело в том, что у лиц с наследственной патологией даже при отсутствии явного конкретного заболевания уже проявляется сниженная эластичность сосудов. Вероятно, именно на этой стадии может осуществляться профилактика еще не развивающегося, но прогнозируемого недуга.
Для этого взгляда в будущее предпосылки уже имеются. Дело в том, что в последние годы в РНПЦ «Кардиология» разработаны приборы, определяющие эластичность сосудов точнее, чем на Западе. Надо только поддержать отечественных разработчиков и пропагандировать собственные достижения для более широкого использования.
Назначенное лечение должно быть овеяно авторитетом врача и современной медицины, должно быть длительным и непрерывным, должно основываться на стремлении человека выздороветь без «лекарственных каникул». Суммируя все сказанное выше о профилактике, можно отметить, что оно дает для сердечно–сосудистых больных надежду выздороветь. А «...надежда выздороветь — это половина выздоровления», как сказал Вольтер.
Хроническая сердечная недостаточность
Е.С.Атрощенко, заведующий лабораторией ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук, академик Нью–Йоркской академии наук
За последние 50 лет средняя продолжительность жизни в странах Западной Европы увеличилась на 8 лет. Из них на 6 лет — благодаря достижениям кардиологов. И дело не только в том, что удельный вес смертей от сердечно–сосудистых заболеваний в промышленно развитых странах составляет более 50% от общей смертности (1,9 млн. смертей в год в странах ЕС), но и в том, что свою роль сыграло внедрение ряда передовых технологий, успехи в области интервенционной кардиологии и сердечно–сосудистой медикаментозной терапии.
Успехи кардиологических операций по реваскуляризации миокарда, особенно при использовании первичной ангиопластики в случаях возникновения острого инфаркта миокарда (ОИМ), коренным образом изменили судьбы пациентов, что позволило даже поставить вопрос о целесообразности существования традиционных отделений интенсивной терапии.
Еще более значительный прогресс достигнут на поприще медикаментозной терапии больных кардиологического профиля, что привело к улучшению прогноза их жизни. Ключевым фактором этих достижений явилось понимание ишемической болезни сердца (ИБС) с позиции достаточно простой концепции «сердечно–сосудистого континуума», выдвинутой еще в 1991 г. В.Дзау и Е.Бранвальдом, суть которой заключается в следующем. По данной модели, ИБС стартует с набора факторов риска, главными из которых являются артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), курение, нарушение липидного обмена (дислипидемия) и инсулинорезистентность. Факторы риска ускоряют прогрессирование атеросклеротического процесса в артериальных сосудах, неизбежно возникающего уже в достаточно молодом возрасте, что может завершиться такими клиническими проявлениями, как, например, ИБС — ишемия миокарда в форме стенокардии напряжения, инфаркта миокарда или внезапной смерти. Финальным аккордом ИБС является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), путь к которой у конкретного больного может быть или очень долгим, или стремительным. ХСН может развиваться и по иному пути, когда первопричиной является сам по себе фактор риска — СД или АГ. Последняя является наиболее значимым фактором риска развития ХСН не только вследствие того, что при АГ значительно быстрее прогрессирует атеросклероз артериальных сосудов, но и потому, что в условиях их постоянного спазма и прогрессирующего снижения эластичности сердце вынуждено работать против высокого сопротивления сосудистой сети. Результатом такой нагрузки сопротивлением является гипертрофия левого желудочка. Его стенки становятся жесткими, и сердечная мышца рано или поздно теряет возможность должным образом сокращаться, появляются так называемая диастолическая дисфункция левого желудочка и клинические признаки ХСН. У половины пациентов с АГ, не получающих должную антигипертензивную терапию, появляется ИБС, что создает условия для более быстрой декомпенсации сердца, когда расширяются объемы его камер и процесс приобретает бесповоротный характер.
Значимость АГ как фактора риска ХСН, состоит также в другом. В мире АГ страдает более 1 млрд. людей, что является причиной 7,1 млн. смертей в год вследствие сердечно–сосудистых катастроф из–за неадекватной терапии данного заболевания. Если в 2000 г. АГ регистрировалось у каждого четвертого жителя нашей планеты, то, несмотря на все современные достижения кардиологии и усилия национальных органов здравоохранения наиболее развитых государств, предполагается, что число таких больных в популяции к 2025 г. достигнет 60%. Поскольку адекватно лечится только 30% больных с АГ, прогнозируется значительный и неизбежный рост и пациентов с ХСН. Для примера приведем данные по двум странам, где АГ выявляется лучше всего, — Испании и США. Процент выявления АГ составляет в них 85% и 84% соответственно, но из них эффективно контролируют свое артериальное давление (АД) только 27% и 53% пациентов. По данным английских коллег, по меньшей мере треть больных с АГ не знает, что они больны. Более того, подавляющее количество пациентов с впервые выявленной АГ прекращают антигипертензивную терапию в течение нескольких месяцев после ее назначения.
Много хуже ситуация при наличии у больного СД — самостоятельного фактора риска ХСН, поскольку у пациентов с СД риск появления сердечно–сосудистых заболеваний в 2 — 4 раза выше, чем у больных без диабета. Уместно заметить, что 70% больных с СД страдают АГ, а сама АГ продолжительностью 5 лет в 2,5 — 3 раза увеличивает риск появления СД по сравнению с популяцией лиц, имеющих нормальные уровни АД.
Проблема усугубляется тем обстоятельством, что хотя мотивация контроля за уровнем глюкозы крови больше, чем за величиной АД, только меньшая часть больных лечится адекватно. В то же время повышение гликозилированного гемоглобина (НвА1с) всего на 1% увеличивает риск развития ХСН на 8 — 15%, который и так высок у таких больных: у мужчин в 2,4 раза, а у женщин в 5,1 раза выше, чем у пациентов без СД. Снижение же НвА1с на 1% ведет к уменьшению микрососудистых осложнений (прежде всего слепоты, нарушений функции почек и пр.) на 25%. То есть кардиологи знают, как предупредить риск возникновения сердечно–сосудистых катастроф у своих пациентов, поскольку и АГ, и гиперлипидемия, и ожирение, и курение, и СД являются управляемыми факторами риска. Дело за организаторами здравоохранения и самими пациентами.
*****
Рассмотрим и еще один немаловажный аспект проблемы. Поскольку экспертами Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца прогнозируется неуклонный и значительный рост числа больных с ХСН, так ли ограничены реальные способы воздействия на ситуацию? Парадокс состоит в том, что по мере развития новых технологий и синтеза новых эффективных лекарств, прогресса кардиологической науки и повышения эффективности лечения наших пациентов, увеличения продолжительности их жизни, все большее количество людей доживает до появления дисфункции сердечной мышцы и клинических проявлений ХСН. В частности, разительные успехи на поприще лечения больных с инфарктом миокарда повлекли за собой увеличение числа лиц с систолической дисфункцией миокарда. Увеличение продолжительности жизни, в том числе за счет снижения риска смерти пациентов с СД, АГ, хроническими обструктивными заболеваниями легких — к повышению удельного веса и абсолютного количества людей с диастолической формой ХСН.
Но что же нужно обязательно предпринимать и пациенту, и врачу, если ХСН уже есть? На этом этапе речь идет уже о вторичной профилактике, в первую очередь рецидивов эпизодов обострений (декомпенсаций) ХСН, и о снижении риска осложнений, например тромбоэмболий или коронарных катастроф.
При застойной форме ХСН категорически запрещаются курение и прием даже малых доз алкоголя. Из рациона питания исключаются продукты, способные вызывать тахикардию и активизировать нейрогуморальные системы, например крепкий чай, кофе, острые блюда. Самое важное — не столько жесткое ограничение жидкости, объем которой лимитируется (как правило, 0,8 — 1,5 л в сутки), сколько жесткий контроль за количеством потребляемой столовой соли (до 2 — 6 г в сутки). Поскольку ее достаточно много и в самой пище (например, в черном хлебе), то при приготовлении блюд их не подсаливают. Рекомендуется диета, основанная на калийсодержащих продуктах: кураге, изюме, орехах, овсяной и гречневой крупе.
Немаловажным является поддержание физической активности пациента. Объем нагрузок лимитируется степенью тяжести заболевания. Обычно больным рекомендуется ходьба в течение 20 — 30 минут 3 — 5 раз в неделю. Статистические (изометрические) нагрузки запрещаются.
*****
Медикаментозная терапия направлена на достижение 6 основных целей:
Уменьшение клинических проявлений ХСН.
Улучшение или сохранение на стабильном уровне качества жизни пациента.
Снижение риска развития основных осложнений.
Уменьшение расстройств, вызванных нейрогуморальным дисбалансом.
Улучшение или сохранение на стабильном уровне функции левого желудочка.
Увеличение продолжительности жизни больного.
Решение данного комплекса задач невозможно без использования комбинированной медикаментозной терапии, основанной исключительно на единых стандартах, принятых во всем мире. Поскольку ХСН есть следствие ряда заболеваний, то первоочередной задачей становится выявление и по возможности устранение причины ее появления. Например, при алкогольной кардиомиодистрофии, нередкой в европейских странах, в том числе в Беларуси и России, следует отказаться от приема любого количества алкоголя, при клапанных пороках требуется реконструктивная операция на клапанном аппарате сердца и т.д.
Сама по себе фармакологическая терапия определяется степенью тяжести заболевания, видом дисфункции миокарда, имеющимися осложнениями или риском их возникновения, что может оценить только высококвалифицированный специалист. К сожалению, пациенты зачастую прислушиваются к советам людей, ничего не смыслящих ни в патофизиологии человека, ни в медицине вообще, например к «рекомендациям» Г.Малахова. Это ведет в лучшем случае к потере драгоценного времени, поскольку у многих больных ситуация способна стремительно измениться к худшему. В качестве примера можно привести данные российского исследования самой мотивированной в получении адекватной терапии группы больных — лиц с ИБС, состоящих на учете в поликлиниках Москвы, MSS (Moskow Statin Survey). Продлевающие жизнь таким пациентам статины, обязательные при лечении ИБС, принимают только 32,5% лиц, состоящих на диспансерном учете у терапевта, из них эффективные дозы используют только 10%, а срок их применения ограничивается в среднем 5 месяцами, что в принципе лишено смысла. По данным ведущих клиник Европы и США, «целевые», т.е. наиболее целесообразные дозы ингибиторов ангиотензин–превращающего фермента (иАПФ), жизненно необходимые всем больным ХСН, получают не более 36 — 38% пациентов.
Помимо иАПФ, как их обязательное дополнение больные должны получать и бета–адреноблокаторы (БАБ), а при задержке жидкости (что проявляется отеками, одышкой) и мочегонные, причем ежедневно. Иногда возникает необходимость дополнения этой терапии препаратами других классов, например, сердечными гликозидами. Уместно заметить, что из многочисленного списка БАБ больным назначаются лишь те, эффективность которых доказана в крупномасштабных исследованиях. Это не «горячо любимые» врачами общей практики атенолол, пропранолол и метопролол тартрат, а карведилол или бисопролол.
*****
В целом лечение больного с ХСН — это большое искусство врача, но немалую роль в повышении качества жизни и улучшении прогноза заболевания играют медицинские сестры. Их вклад настолько велик, что выживаемость больных при адекватном сестринском наблюдении может повышаться на 19%. Для сравнения: вклад самых эффективных лекарственных средств в снижение риска смерти составляет в среднем 25%. По сути, речь идет об улучшении приверженности больных к комплексной терапии лекарствами с доказанной эффективностью, обладающими нейромодулирующим действием, назначенными в целевых дозах. Последние достигаются методом медленного титрования «вверх» в течение 3 месяцев сначала одного, затем второго препарата, что возможно только под контролем лечащего врача. Он принимает решение, с какого препарата — иАПФ или БАБ — начинается подбор целевых доз. По данным 30–летнего наблюдения российских ученых, опубликованных в 2008 г., назначение иАПФ в адекватной дозе больным ИБС, осложненной ХСН, снижает риск смерти пациента на 32%, а дополнительный прием «избранных» БАБ — еще на 33 — 35%.
В заключение отметим следующее. Пациент с ХСН — это не объект для экспериментов, которые он сам на себе или по совету близких нередко проводит, используя «методы нетрадиционной медицины», крайне опасные при шатком балансе между компенсированным состоянием и возможностью быстрого ухудшения здоровья. По этому поводу уместно процитировать фразу экспертов британского общества ученых Sense About Science («Смысл науки»), опубликованную в «Вестнике московского городского научного общества терапевтов «Московский доктор» в августе 2008 г.: «Идиоты всегда были и будут: 500 лет назад отдавали последнее за порошок из жабьих глаз, сейчас — за БАД (биологически активные добавки). Люди платят не за вещь, а за надежду...» Подчеркнем, что только соблюдение определенных стандартов медикаментозного лечения при квалифицированном медицинском наблюдении, помощи близких и высокой приверженности пациентов к лечению дает им надежду.
