Президент в своем Послании белорусскому народу и Национальному собранию поручил министру здравоохранения и Премьер–министру еще раз взвесить необходимость отпуска лекарств по рецептам — изучить мировую практику и разобраться со всеми вопросами, чтобы ненароком не обидеть людей. Напомним, с 1 июля Минздрав предполагает вернуться к практике советских времен: серьезные препараты — только по рецепту. Чем ближе этот момент, тем жарче споры, тем шире поток жалоб в редакцию. Читатели теряются в догадках: а врачи–то готовы? А что будет с очередями в поликлиниках — вырастут в разы? И здесь, как и при принятии любого решения, задевающего интересы абсолютного большинства, должна быть полная ясность. Как же медики аргументируют свою позицию? Обсудить самое злободневное и наболевшее в конференц–зале редакции собрались Геннадий ГОДОВАЛЬНИКОВ, заместитель министра здравоохранения, директор департамента фармацевтической промышленности Минздрава; Людмила ЖИЛЕВИЧ, заместитель начальника главного управления организации медицинской помощи Минздрава; Наталья МАЛАШКО, начальник отдела организации лекарственного обеспечения Минздрава; Лариса ГАВРИЛЕНКО, главный внештатный клинический фармаколог Минздрава, доцент кафедры клинической фармакологии БГМУ; Людмила КРЕМКО, главный врач 1–й центральной районной поликлиники г. Минска; Александр ТЕРЕЩЕНКО, автор и ведущий телевизионной программы «Врачебные тайны с доктором Терещенко», и минская пенсионерка Тамара СОРОКО.
Г.Годовальников: Во все времена существовал определенный порядок отпуска лекарств. Они традиционно разделены на две большие группы: рецептурные и безрецептурные. Но в какой–то момент пациенты решили, что могут сами себя лечить, — и теми лекарствами, и другими. И в ряде аптек, особенно частных, стало возможным под внешне благовидными предлогами пойти, как говорится, навстречу. Знаете, я всегда привожу такой пример. Сегодня в каждой семье есть телевизор или компьютер. Что вы делаете, если они выходят из строя? Начинаете сами ремонтировать? Нет, вы обрываете телефон в поисках грамотного специалиста. Но как только в организме что–то ломается, мы почему–то лечим себя сами. Или обращаемся за советом к друзьям. А потом идем в аптеку, скандалим и требуем те лекарства, которые себе же «прописали». Либо набрасываемся на врача с обвинениями, что он назначил не то и не так. Есть такое выражение: «Любое вещество — это яд, и лишь руки профессионала и доза делают его лекарством». Мы же почему–то отбрасываем слова «доза» и «руки профессионала» и бросаемся лечиться чем угодно и как угодно. Поймите, Минздрав ничего нового не придумывает и не вводит. Не ужесточает, не усиливает и не борется. Он просто требует выполнять тот порядок, который существовал с момента появления медицины.
Л.Жилевич: Да, поводом стали именно вопросы безопасности пациента. Ведь лекарства нельзя принимать бесконтрольно! Даже если мы говорим о безрецептурных препаратах, то пациент обязан внимательно ознакомиться с инструкцией, знать рекомендованную в его случае дозу и кратность приема. Вот тогда он будет хорошо информирован и подготовлен. Совсем другое дело — препарат рецептурный. Здесь ответственность лежит как на пациенте — как он выполняет назначение — так и на враче. И мы не скрываем, что хотим в том числе и усилить ответственность доктора. А то у нас в последнее время дело дошло до того, что врач просто пишет на какой–то бумажке название лекарства и по ней в аптеке его отпускают! О какой ответственности доктора здесь можно говорить?
«СБ»: Вам читатель может возразить: что же, мне в поликлинику бежать за рецептом на банальный нафтизин?
Л.Жилевич: Зачем? Это же безрецептурный препарат. Вообще, безрецептурный перечень у нас настолько большой — 40 процентов от всех имеющихся на рынке лекарств! — что выбрать средство для облегчения своего состояния, если есть какое–то недомогание, а также в момент обострения хронического заболевания будет несложно. А за более серьезным лечением, конечно же, — к врачу!
Л.Гавриленко: Замечу, что в США и Евросоюзе соотношение безрецептурных препаратов и рецептурных — 2 — 3 к 7 — 8. То есть там подходы жестче.
«СБ»: А как вообще проводится грань между рецептурным препаратом и безрецептурным?
Л.Гавриленко: Критериев здесь множество. Скажем, у безрецептурных препаратов должна быть большая широта действия, чтобы они не накапливались в организме. Если диапазон узкий, тогда только врач определяет дозировку. Например, есть такой популярный антиаритмический препарат кордарон. У него период полувыведения — время, за которое из организма выводится 50 процентов от дозы — в среднем от 30 до 90 суток! Разве способен пациент самостоятельно отрегулировать себе дозировку? Еще одно требование к безрецептурным лекарствам: способ применения должен быть удобным и не требовать помощи медперсонала. Отсюда понятно, что никакое инъекционное средство не может быть продано без рецепта. У лекарства должна быть простая схема приема. Еще один критерий: мы не можем зачислить лекарство в безрецептурные, если оно абсолютно новое и на рынке менее 5 лет. Если есть сведения о том, что препарат может применяться в немедицинских целях, например криминальных, то он тоже однозначно продается исключительно по рецепту.
Л.Жилевич: Вы наверняка знаете такое безрецептурное лекарство, как корвалол. Казалось бы, вполне безобидное средство, часто употребляемое. Но в последнее время в Минскую больницу скорой медицинской помощи поступают пациенты с тяжелейшими отравлениями на почве его применения. И к нам уже обращаются токсикологи, чтобы и корвалол, а также другие средства из этого ряда включить в рецептурный перечень.
«СБ»: Наркологи об этом давно говорят. Ведь настойки с фенобарбиталом чреваты еще и развитием зависимости...
А.Терещенко: На мой взгляд, ситуация ясна и банальна: сейчас Минздрав просто пытается вернуть дело в нормальное русло. В древности пациент не мог сходить в аптеку без рецепта уже по той причине, что он включал множество ингредиентов, без специальных знаний сделать эту пропись было невозможно. Потом пришло другое время. Время алхимиков. И все стали импровизировать. Смертность увеличилась, по Европе прошла чума, энтузиазма поубавилось. А потом, начиная с 1917 года, каждый пациент на одной шестой суши вдруг возомнил себя врачом. Одновременно сам врач начал лишаться своего когда–то высокого статуса. На мой взгляд, он сейчас вообще ниже плинтуса. Самолечение, о котором мы говорим, — лишь следствие этого процесса. Вдумайтесь: в нашей просвещенной стране одна из самых поздних обращаемость за помощью в экстренных ситуациях, 80 
процентов населения не выполняет или некорректно выполняет врачебные назначения! Я убежден: надо уравнять позиции. Его величество пациент и его величество врач. Только так, а не иначе. Эту истину нужно буквально проповедовать, утром и вечером, каждый день.
«СБ»: По вашим оценкам, какие масштабы у нас приняло самолечение?
Л.Жилевич: Просто ужасающие. Один пример. Что, как только ребенок приболел, мама ему «назначает»? Правильно, антибиотик. Маме так проще. Симптомы сняты, и с хронической, загнанной вглубь инфекцией ребенок идет в сад или в школу. А потом мама еще спрашивает у врача, почему он кашляет уже целый месяц? Более того, сегодня мы имеем такую огромную проблему, как антибиотикорезистентность. Это означает: организм становится невосприимчивым к тем антибиотикам, которыми нужно лечить опасные болезни, потому что их принимали часто, бесцельно и бесконтрольно.
А.Терещенко: Сегодня от нашего неумелого обращения с антибиотиками умирает больше людей, чем от сердечно–сосудистых заболеваний! Почему мы не можем это прямо сказать всем читателям «СБ»? Наша небрежность обернулась тотальным кризисом. Если раньше мир мог вложить миллиард долларов в разработку нового лекарственного средства и получить его, то сегодня вкладываются миллиарды и миллиарды — и 
ничего на выходе. Это трагедия! Общечеловеческая проблема!
Л.Гавриленко: Перед человечеством сегодня стоит задача — сохранить хотя бы те антибиотики, которые уже имеются в арсенале. Иначе нам нечем будет лечить. Это будет просто катастрофой для следующего поколения. Для наших детей и внуков. Смотрите, в домашней аптечке стали уже привычными ампициллин, амоксициллин, ципрофлоксацин. Они идут в ход всякий раз, будь то насморк, диарея или просто температура. А что в результате? Российские исследования показали, что за 5 лет уровень резистентности ципрофлоксацина к возбудителям гонореи возрос в десятки раз. Если раньше можно было принять одну его капсулу и излечиться, то сегодня нужен долгий курс вкупе с другими антибиотиками.
Вообще же, ежегодно ВОЗ регистрирует примерно 2 миллиона тяжелых лекарственных осложнений. К сожалению, история медицины полна очень печальных примеров. Скажем, в 1957 году на весь мир прогремела талидамидовая трагедия. Тогда было создано лекарственное средство седативного действия, которое очень быстро стало популярным у беременных женщин, поскольку устраняло утреннее недомогание. В итоге же стало рождаться огромное количество глубоко больных детей, часть — с пороками, которые были несовместимы с жизнью. Можно еще вспомнить рофекоксиб. Был такой препарат. Теперь можно точно сказать «был». У лекарств ведь, как и у людей, разные судьбы. Кто–то рождается и 
живет очень долго, как аспирин, который применяется более 100 лет. А у других лекарств судьба очень коротка. Рофекоксиб был выведен на рынок в 2000 году как противовоспалительное лекарство при заболеваниях суставов, а в 2004–м исчез. Хотя его продали почти на 2,5 миллиарда долларов, принимали 80 миллионов пациентов по всему миру. К счастью, у нас тогда еще только шел процесс его регистрации, так что для нас это не стало драмой. Ведь что оказалось? Рофекоксиб, особенно в больших дозах, повышает риск инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения. Кстати, по одному из исков пострадавшему было выплачено 13,5 миллиона долларов.
«СБ»: А чем «не угодили» лекарства, которые еще недавно продавались совершенно свободно? Нестероидные противовоспалительные, например, — всем известные анальгин и парацетамол, диклофенак и аспирин?
Л.Гавриленко: Замечу, только в США на них выписывается в год 70 миллионов рецептов. В некоторых развитых странах их принимает до трети населения. Между тем в США и Канаде зарегистрировано уже более 16 тысяч летальных исходов, связанных с применением нестероидных противовоспалительных. Ведь они и дают желудочные кровотечения, и усиливают артериальную гипертензию, и увеличивают сердечную недостаточность. Каждая пятая госпитализация немолодого пациента с хронической сердечной недостаточностью обусловлена именно тем, что он начинает принимать препарат из этой группы от болей в суставе, в позвоночнике и др. А ферментные препараты, скажем, мезим, который «для желудка незаменим»? Он ведь действительно становится незаменимым. Потому что со временем поджелудочная железа перестает сама по себе трудиться и функционировать как положено.
Т.Сороко: Я совершенно согласна со всем, что здесь было сказано об опасностях самолечения. Только вот как бы, решая одну проблему, мы не создали себе другую. Даже более сложную. Смотрите, у нас 2,5 миллиона пенсионеров. В большинстве своем это люди с букетом хронических заболеваний, принимающие далеко не одно лекарство. Что же будет с врачами, если все они двинутся за рецептами? В поликлиниках и так очереди. Как быть мне, гипертонику, который должен каждый день и не один раз принимать свои лекарства? А таких ведь у нас...
«СБ»: Более 1,2 миллиона человек.
Т.Сороко: Собралась я в прошлом году на дачу. Была суббота. Смотрю, а у меня лекарства от давления на исходе. В аптеке не продают. Нужен рецепт. А где его взять в субботу? Поехать без лекарств — значит, почти неминуемо вызывать потом на дачу «скорую». И это надо государству? Не думаю.
Л.Гавриленко: Скажите, как вы выбирали себе лекарство?
Т.Сороко: Мне врач выписала. Но свои препараты я нашла не сразу. Помню, назначили мне как–то одно средство — сразу гипертонический криз, и только врач «скорой» объяснил, сняв кардиограмму, что с моей брадикардией оно противопоказано. Пошла в поликлинику к заведующей, добилась консультации у кардиолога. И только тогда смогли подобрать такое лекарство, которое мне помогает уже много лет.
Л.Гавриленко: А вы знаете, что если вам уже подобрано лекарство, то рецепты врач может выписать сразу на полгода вперед?
Л.Жилевич: Мы понимаем, что должны убедить население в необходимости такого шага. И это дело не одного дня. Нет, мы проводим большую подготовительную работу.
Т.Сороко: Интересно, какую же?
Л.Жилевич: Если раньше от узкого специалиста вы приходили к своему участковому терапевту только с рекомендациями, то сейчас Минздрав обяжет консультантов на любом уровне — поликлиники, консультативно–диагностического, республиканского центра — вместе с заключением выдавать на руки все необходимые рецепты. В период эпидемического подъема, эпидемий гриппа и врачам скорой помощи будет дано такое право. Только льготные рецепты по–прежнему будет выписывать исключительно участковый врач. Ряд организационных мер предусматривается и в поликлиниках. Уже сегодня участковые начинают вызывать хронических больных, чтобы заблаговременно обеспечить их рецептами.
Т.Сороко: Но таких, как я, очень много! Я считаю, лекарства, для нас жизненно необходимые, не должны отпускаться по рецепту. Антибиотики — да, здесь спору нет. А вот таблетки от давления? Зачем создавать проблему для людей?
Л.Гавриленко: Но разве много лет тому назад, когда у вас начало повышаться артериальное давление, когда вам нужно было подобрать лекарство, вы могли это сделать сами? Выбрать нужное из десятков групп препаратов антигипертензивного действия?
Л.Кремко: Таким пациентам, как вы, Тамара Иосифовна, для которых уже подобрано врачом лекарство, рецепт теперь может выписать и помощник врача, и работник доврачебного кабинета, и подготовленная медицинская сестра. Потоки будут распределяться, а очереди за счет этого — уменьшаться. Все эти алгоритмы у нас уже разработаны.
Т.Сороко: Так ведь если сами врачи делают ошибки в рецептах в названиях лекарств, то чего ждать от остальных!
Л.Кремко: У нас сегодня проводится мониторинг во всех городских поликлиниках, и я вам могу с уверенностью сказать: если сегодня вы захотите на завтра записаться к врачу, то в большинстве случаев это возможно. А если за 3 — 4 дня — проблем вообще нет. Ведь вы — тот пациент, который получает медицинскую помощь в плановом порядке.
Т.Сороко: В нашей поликлинике № 7 врачей не хватает катастрофически! Я сама вынуждена ходить на прием к заведующей, потому что участковый врач на бюллетене. И вижу, как доктор занят, у нее же минуты свободной нет. Откуда у нее время, чтобы уделить должное внимание, расспросить, обследовать пациента и проанализировать его состояние? Да еще назначить лечение! Надо сделать так, чтобы и пациентам было хорошо, и врачам. Пока в поликлиниках будут такие очереди, порядка не ждите. Люди не могут и не хотят ждать приема часами. Может, они оттого и занимаются самолечением? А своими рецептами вы сделаете эти очереди еще длиннее.
Л.Жилевич: У нас часто как люди рассуждают? «Я проснулся утром и решил пойти в поликлинику. Прихожу, а талонов нет. Непорядок!» Но есть же предварительная запись. По Минску воспользоваться ею можно даже по интернету. Пожалуйста, спланируйте свое время и приходите.
Т.Сорока: Моя подруга, у нее была онкология, целый день просидела под кабинетом участкового, чтобы узнать результаты своих анализов!
Л.Жилевич: Мы уже думали, как разрешать такие ситуации. Планируем установить определенное время, когда врач по телефону будет отвечать на вопросы пациентов... А знаете, как обстоит дело в европейских странах? Человека укусит оса, он звонит своему семейному доктору и минут 30 терпеливо ждет, пока тот просто снимет трубку. И это не вызывает никакого недовольства. В Италии 6 месяцев (!) ждут приема у кардиолога. А у нас? День? Два? Неделю? Есть разница?
А.Терещенко: У меня к представителям Минздрава такой вопрос. Врач — человек часто подневольный. Вокруг лекарств множество! Одних химических формул и латинских названий — миллион. По 5 — 6 — 7 и более дженериков — лекарств–копий — присутствуют на рынке. Только импортные, образно говоря, по 30 тысяч рублей, а отечественные — по 5 тысяч. Весь парадокс в том, что наши пенсионеры верят тем, которые по 30. Хотя и те и другие сделаны из того, что взято из одной китайской бочки. Но что выпишет врач? Венгерский препарат, немецкий или белорусский? Дадим мы Тамаре Иосифовне право выбрать из множества одинаковых таблеток разных производителей?
Н.Малашко: Тамаре Иосифовне врач имеет право либо выписать лекарство под тем торговым названием, которое она уже принимала и которое ей помогает, либо указать на рецепте просто действующее вещество. Допустим, эналаприл. С этим рецептом она идет в аптеку. И здесь в ситуацию включается уже провизор. Он видит, что врач не называет какое–то конкретное торговое наименование. С другой стороны, на витрине выложены все эналаприлы, которые имеются в аптеке. И дальше решение принимает пациент. Отечественные лекарства несколько дешевле. Но не всегда. Есть индийские препараты, которые сравнительно недороги и достаточно востребованны. Есть дорогие оригинальные препараты. Если честно, они в первую очередь популярны среди тех пациентов, которые лекарства получают бесплатно или с 10–процентной оплатой. Это как «Мерседес» и «Жигули». Конечно, бесплатно все захотят первый. А вот если его нужно будет купить...
А.Терещенко: Итак, будут ли давить на врачей, чтобы они выписывали только белорусское? Или мы будем придерживаться какой–то другой тактики? Это очень важно.
Н.Малашко: За полную стоимость аптека по рецепту отпустит любое лекарство, которое захочет пациент.
А.Терещенко: Если у него не льготный рецепт?
Н.Малашко: Именно так.
А.Терещенко: Тогда у меня еще один вопрос возникает. Вот, допустим, профессор дает рекомендации и должен выписать рецепт. Но ведь он всегда может сказать, что видит человека каких–то полчаса и консультирует только по заболеванию своего профиля. А у нашей условной Анны Петровны целый букет болезней — офтальмологические, неврологические, кардиологические. И она от трех разных профессоров получает три набора рецептов!
Т.Сороко: В точку!
Л.Жилевич: Здесь консолидировать все должен лечащий врач. Да, наши пациенты любят бегать по врачам, а у семи нянек, как говорится, дитя без глазу. В Минске мы уже поставили задачу этот момент отрегулировать. Одно заключение будут выдавать на руки, а другое — направлять в поликлинику по месту прикрепления пациента. Чтобы в карточке было все. И участковый врач сел и сложил эту головоломку, свел разные назначения в общую формулу. Потому что именно он в полной мере несет ответственность за лечение.
А.Терещенко: Представьте, какая это дополнительная колоссальная нагрузка — разобраться с рекомендациями всех профессоров! А чем человек старше, тем больше у него болезней. И тем больше профессоров и рецептов. А пациент–то один. Здесь очень серьезная проблема и для участкового врача.
Л.Жилевич: Но для этого существует такой принцип в здравоохранении, как непрерывность обучения. Нет такого: я получил диплом врача и на этом свое образование закончил. Нет. Я считаю, развитие врача идет бесконечно. Курсы, конференции, семинары... Объем колоссальный. Помню, раньше на конференциях по кардиологии в зале были практически одни и те же лица. Только кардиологи. А теперь в каждом приказе мы делаем акцент: присылайте участковых врачей, врачей общей практики, заведующих терапевтическими отделениями — пусть учатся. Им ведь отвечать. Они у нас являются, как говорится, мозговым центром. Теперь и монографии пишутся с прицелом на первичное звено — «Артериальная гипертензия в амбулаторной практике», «Болезни кровообращения — ишемическая болезнь в амбулаторной практике» и др.
«СБ»: Интересно, а на Западе какой подход к отпуску лекарств?
Г.Годовальников: Я побывал во множестве стран, начиная от США, стран Евросоюза и заканчивая Японией, Китаем и Индией. И нигде не видел, чтобы лекарства отпускали без рецепта!
«СБ»: Правда ли, что не везде лекарства даже выкладываются на аптечные полки?
Г.Годовальников: В каждой стране свое законодательство. В Вашингтоне я видел аптеку, где можно купить не только лекарства, но и сок, газеты, фотопленку, батарейки и так далее. В другой, действительно, никаких витрин не было. Сплошная стена и окошко. Подходишь, окошко открывается — и у тебя спрашивают рецепт. Если нет рецепта...
Л.Жилевич: ...Окошко закрывается.
Г.Годовальников: А в третьей аптеке лекарства были выложены на витрине. Вопрос вообще не в том, лежат они там или нет. А в том, что без рецепта их вам не отпустят! Смотрите, мы понимаем, что нарушаем правила, если переходим дорогу вне пешеходного перехода. Почему же, когда мы добиваемся лекарства без рецепта, мы не видим ничего зазорного?
«СБ»: А как вы планируете контролировать, выполняется ваше решение или нет? Пройдет время — и, вполне возможно, аптеки, особенно частные, начнут искать лазейки и возобновят отпуск «по первому требованию». Что тогда?
Г.Годовальников: Аптеки всех форм собственности будут проверяться в обычном режиме и при выявлении нарушений будут применяться меры, предусмотренные законодательством. Никаких сверхновых мер никто не придумывает. Но, кроме этого, мы намерены обращаться к профессионализму провизоров и фармацевтов. «Вы окончили мединститут. Вы профессионалы. Вы лекции о возможных побочных реакциях слышали. И вы знаете, что, отпуская лекарство без рецепта, умышленно ставите под угрозу жизнь человека». В советские времена отпуск рецептурных лекарств без рецепта был случаем редчайшим. А сейчас это явление массовое. И теперь пациенты нам говорят: «А зачем идти к врачу? В аптеке меня и проконсультируют, и лекарство отпустят. Если надо, зайду в газетный киоск, куплю брошюрку и прочитаю». Понимаете? Люди считают, что, прочитав несколько книжек–журналов, можно узнать больше, чем врач, который учился этому делу в университете 5 — 7 лет! Знаете, мне даже обидно, что Украина приняла первой кодекс этической практики аптечного работника. Он нужен и нам. И там обязательно нужно оговорить, как сообществу врачей и сообществу фармацевтов оценивать своих коллег, которые идут против правил.
А.Терещенко: Знаю, уже появились аптеки, которые ввели в штат врача–консультанта. Неплохая приманка для населения в сложившейся ситуации.
Г.Годовальников: Еще одна попытка подменить понятия. Кабинет врача, медучреждение — это место для лечения. Аптека — место, где оказывают фармацевтическую помощь. И именно на аптеки падает нагрузка по безрецептурным лекарствам. Этот фронт работы не для врача и не для помощника врача, а для фармацевта. Кроме того, есть такая статистика: 33 процента врачей выписывают рецепты на лекарства по международному непатентованному названию. И вот здесь провизор вместе с пациентом должны принять решение по кошельку последнего. Возможно, здесь информации не хватало. Но недавно мы издали целый справочник, в котором 3 графы. В первой — международные непатентованные названия, во второй — все зарубежные препараты, а в третьей — препараты отечественного производства. Так вот этот сборник — врачу в руки и провизору тоже. Пожалуйста, читайте, подбирайте то, что вы считаете нужным. Будьте профессионалами!
