Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова
А.В.Ваккер, главный научный сотрудник отдела реконструктивно–восстановительной хирургии, доктор медицинских наук
Рак гортани — тяжелое заболевание. Среди общего числа больных злокачественными заболеваниями рак гортани занимает 10–е место, а среди опухолей верхних дыхательных путей — 1–е. До недавнего времени число больных раком гортани, как и большинство случаев опухолей других локализаций, увеличивалось на 8 — 10% ежегодно. Однако за последние 10 лет число вновь заболевших раком гортани в Беларуси практически не изменилось. Заболевание обычно встречается в возрасте 40 — 60 лет, причем мужчины пока болеют в 15 — 20 раз чаще, чем женщины. Однако через 10 — 20 лет ожидается увеличение числа заболеваний раком гортани и легких за счет курящих женщин.
Причины возникновения рака
Среди факторов, способствующих возникновению рака, большое значение имеют факторы внешней среды, вредные привычки, условия труда, уклад жизни, характер питания и др. Однако во всех развитых странах мира главным и теоретически легкоустранимым, канцерогенным фактором возникновения рака ряда локализаций считается курение.
Курение является очень распространенной вредной привычкой человечества. В настоящее время в Беларуси курит 42,3% населения, при этом число курящих постоянно увеличивается, преимущественно за счет молодых женщин. Так, по данным Министерства здравоохранения, в Беларуси среди женщин — 56% курящих и 53% — среди мужчин, а умирает от болезней, связанных с курением, 15 тысяч человек в год.
С целью установления влияния курения на возникновение рака в ряде стран были созданы специальные комиссии, члены которых после длительного изучения пришли к выводу, что курящие заболевают раком гортани и легкого в 10 раз чаще, чем некурящие. Установлено также, что существует прямая зависимость между продолжительностью курения, количеством выкуренных сигарет и вероятностью возникновения рака гортани и легкого. Так, лица, которые в течение 10 — 20 лет выкуривали до 40 папирос в день, заболевали раком гортани и легких в 40 — 50 раз чаще, чем лица, которые ежедневно выкуривали не более 10 сигарет. Этими же исследованиями доказано, что общий риск смерти от рака, прямо связанный с курением, составляет 45%.
В последние десятилетия увеличилось число курящих женщин. В результате количество случаев возникновения опухолей гортани и легких у женщин увеличилось в 2 — 3 раза. В Америке в 1970 г. исследователи предсказали, что к 1990 году рак легких у курящих женщин в США увеличится на 20%, и данные 1991 г. подтвердили, что среди этого контингента женщин раковые опухоли увеличились на 19%. Этими же исследованиями показано, что чувствительность у женщин к канцерогенам табака в 2 раза выше, чем у мужчин.
Однако было бы неверно считать, что табак является единственной причиной рака гортани, глотки и других органов. В немалой степени возникновению рака полости рта, глотки и гортани способствует вторая вредная привычка человечества — неумеренное потребление алкоголя. В настоящее время многочисленными эпидемиологическими исследованиями собраны неопровержимые доказательства высокой канцерогенной активности злоупотребления алкоголем, причем не только крепкими, но и слабоалкогольными напитками. Исследованиями доказана четкая зависимость повышения риска заболевания раком от количества и частоты употребления алкоголя. Риск возникновения рака также увеличивается и в случаях раннего начала потребления алкоголя.
Весьма существенную роль имеют профессиональные вредности: вдыхание различных газов, физические факторы. Высокую канцерогенную опасность представляют газы и пыль асбестоцементных и целлюлозно–бумажных предприятий, лакокрасочной, анилиновой и алюминиевой промышленности, выхлопные газы автомашин, пары бензина и различных масел, газы при сварочных работах и многие другие. Эти исследования подтверждаются нашими клиническими наблюдениями, свидетельствующими о значительном количестве среди больных раком гортани водителей автотранспорта, трактористов, газосварщиков, которые много курят и часто употребляют алкоголь и подвергаются вышеперечисленным профессиональным вредностям.
Предраковые заболевания гортани и их профилактика
Причины перерождения нормальной клетки в опухолевую вообще и гортани в частности пока неизвестны. Однако установлено, что опухоли не возникают внезапно. На современном этапе развития онкологии уже твердо установлено, что злокачественные опухоли не возникают в здоровых тканях, их появлению всегда предшествуют длительно развивающиеся патологические изменения тканей, способствующие развитию опухоли. Эти изменения существуют обычно годами и называются предопухолевыми. К этим заболеваниям гортани относятся: папилломы, аденомы, лейкокератоз, пахидермии, кисты и хронические воспаления. Не все хронические процессы переходят в опухоль, но все они понижают устойчивость слизистой оболочки гортани и всего организма к заболеванию.
Вредно влияет на слизистую оболочку гортани длительное вдыхание пыльного, горячего воздуха, особенно при наличии в нем различных газов, испарений кислот, щелочей, бензина и масел. Поэтому соблюдение правил индивидуальной профилактики при работе с газами, пылью и вредными химическими веществами на заводах также имеет важное значение для предупреждения возможности развития злокачественных новообразований.
Ранние признаки рака гортани
Гортань выполняет в нашем организме важные физиологические функции, главными являются голосообразовательная и дыхательная функции. Кроме этого, при прохождении через гортань воздух согревается, увлажняется и очищается от пыли. Значительной является и защитная функция гортани, заключающаяся в предотвращении попадания инородных тел в дыхательные пути. Полость гортани делится на три отдела: верхний (вестибулярный), средний и нижний (подсвязочный). Средний отдел состоит только из голосовых складок, расположенных приблизительно посредине гортани.
Признаки опухоли гортани весьма разнообразны и зависят от формы, места роста и степени распространения. Начальный период заболевания сопровождается незначительными симптомами: ощущением першения, щекотания, чувством постороннего или инородного тела в горле, неудобством при глотании, быстрой утомляемостью при разговоре, т.е. симптомами и жалобами, наблюдающимися при ряде неопухолевых заболеваний — субатрофическом фарингите и др. В дальнейшем жалобы зависят от локализации опухоли в пределах гортани. Так, при поражении надгортанника, в особенности его края, рано возникают неудобства при глотании, затруднение и боль при проглатывании пищи. Чаще всего опухоли возникают в верхнем отделе гортани и долгое время не вызывают беспокоящих больного ощущений. Лишь когда опухоль достигает значительных размеров, появляются ощущения инородного тела в горле, меняется тембр голоса, он становится глухим, сдавленным, периодически появляется охриплость. Эти изменения часто замечают окружающие заболевшего люди, а не сам больной. Охриплость при раках этого отдела гортани появляется, когда опухоль распространяется на голосовые складки. Хрипота вначале непостоянна и неоднородна по тональности. Однако больные редко сразу обращают внимание даже на охриплость, объясняя ее переохлаждением, курением и другими причинами. По мере роста опухоли охриплость усиливается до полной потери голоса. В дальнейшем появляются поперхивание во время еды, затруднение и боль при глотании, затруднение дыхания. Боль часто отдает в ухо. Дальнейший рост опухоли суживает голосовую щель. Поэтому многие больные обращаются с жалобами на появление одышки при ходьбе или физической нагрузке. Нарушение дыхания развивается медленно, постепенно, организм привыкает к этому и больные длительное время не ощущают недостатка воздуха. У некоторых больных затруднение дыхания появляется после переохлаждения, когда вокруг опухоли возникают воспаление и отек тканей. При больших изъязвленных опухолях у больных появляются обильные выделения слюны, иногда с кровью, неприятный запах изо рта, кашель, особенно во время еды.
Выше мы отмечали, что в вестибулярном отделе гортани имеется большое количество лимфатических сосудов. Отдельные опухолевые клетки, оторвавшись от основной опухоли, могут по лимфатическим сосудам попасть в лимфатические узлы на шее. В узлах опухолевые клетки дают рост новой опухоли, в результате чего на шее появляются плотные, безболезненные, постоянно увеличивающиеся образования (метастазы). Рак вестибулярного отдела рано и часто дает метастазы, иногда даже при небольших опухолях. Поэтому в ряде случаев при опухолях гортани до появления выраженных симптомов со стороны гортани на шее появляются безболезненные, плотные образования, и больные обращаются за помощью с жалобами на появление опухоли на шее с одной или двух сторон. Очень часто заболевшие объясняют увеличение лимфатических узлов простудой и воспалением и не обращаются за помощью, затягивая заболевание.
Опухоли голосовых связок проявляются значительно раньше, чем новообразования других отделов гортани. Даже небольшое образование, величиной с просяное зерно, на голосовой складке приводит к нарушению голоса. Вначале появляется осиплость, а потом стойкая, прогрессирующая охриплость. Растут новообразования голосовой складки относительно медленно, и голос постепенно ухудшается. Метастазы при раках голосовых складок появляются очень редко, обычно при прорастании опухоли за пределы этого отдела.
Опухоли в подсвязочном отделе гортани возникают редко и долгое время не проявляются ни субъективными, ни объективными симптомами. Наиболее частой жалобой при новообразованиях этой локализации является затруднение дыхания или охриплость, если опухоль прорастает в голосовую складку. Однако это свидетельствует о том, что у больного уже имеется большая опухоль, закрывающая большую часть просвета трахеи или голосовой щели. Других симптомов при этих опухолях обычно нет. Метастазы при опухолях подсвязочного пространства наблюдаются редко и поздно.
Все описанные выше симптомы характерны для определенного отдела гортани, но, возникнув в каком–либо отделе, опухоли гортани прорастают в соседние образования гортани или глотку (корень языка, грушевидные синусы, трахею и др.), при таких распространенных опухолях, независимо от места начала роста опухоли, могут наблюдаться боли при глотании, нарушения голосообразования и дыхания. При прорастании опухоли в щитовидный хрящ изменяется конфигурация гортани. Она становится широкой и болезненной при дотрагивании. Распространение рака на глотку вызывает затруднение глотания и боли при этом.
Появление некоторых или всех указанных выше симптомов еще не свидетельствует о наличии рака гортани. Затруднение дыхания, боль при глотании, охриплость и увеличение шейных лимфатических узлов могут наблюдаться и при ряде воспалительных заболеваний. Для выяснения причины заболевания необходимо возможно раньше обращаться за помощью к врачу по болезням уха, горла и носа, а не к терапевту. Врач–ларинголог сумеет быстрее разобраться и при необходимости сможет провести соответствующее лечение. Все это позволит раньше начать лечение, не ожидая выраженных симптомов заболевания.
Диагностика и лечение рака гортани
При подозрении на опухоль гортани или перед началом лечения каждый больной тщательно обследуется. Осматриваются шея, полость рта, рото– и гортаноглотка, гортань; производят рентгенологическое исследование легких и другие исследования. При жалобах на охриплость и малейшем подозрении на опухоль гортани или глотки больному обязательно необходим тщательный осмотр гортани зеркалом или фиброскопом. Нельзя ограничиваться осмотром полости рта шпателем или «заглядыванием» терапевта в рот. При необходимости производится ряд специальных исследований, в том числе компьютерная томография. У каждого больного из подозрительного участка гортани и из опухоли берется маленький кусочек ткани (биопсия) для микроскопического исследования. Некоторые больные боятся биопсии и отказываются от нее и обследования. Практикой и многими наблюдениями доказано, что биопсия не может быть причиной ухудшения и распространения процесса. Без данных морфологического исследования взятого кусочка опухоли подтвердить наличие или отсутствие злокачественного процесса невозможно. В случае отказа больного от биопсии лечение не проводится.
Лечение больных опухолями гортани представляет ряд сложностей и может быть консервативным и оперативным (хирургическим). Консервативный метод включает различные комбинации химио–, лучевой терапии и другие воздействия, но без хирургического вмешательства. Комбинированный метод включает различные сочетания химио– и лучевой терапии и различные виды операций. Какое лечение будет применено, зависит от локализации и распространенности новообразования, наличия или отсутствия метастазов, морфологического строения опухоли и общего состояния больного. В настоящее время уже недостаточно вылечить больного любым методом, оставив его инвалидом, необходимо оставить человека трудоспособным, социально полезным.
Самый старый, чисто хирургический метод лечения рака гортани в настоящее время применяется очень редко. Современная аппаратура для лучевого лечения (телегаммааппараты, бетатрон, линейный ускоритель) позволяет применять этот метод как самостоятельный вид лечения. В последнее десятилетие при лечении опухолей все более широкое применение находит химиотерапия. Однако как самостоятельный метод лечения при раке гортани химиотерапия не применяется. Объясняется это отсутствием достаточно эффективных для этой локализации опухоли препаратов. Сочетание некоторых лекарственных веществ с лучевым или хирургическим вмешательством улучшает результаты лечения. Поэтому в настоящее время лечение рака гортани в большинстве случаев начинают с химио– или лучевой терапии или их комбинации. В зависимости от размера опухоли, ее локализации и быстроты обратного развития зависят число курсов химиолечения и доза облучения. При своевременном начале лечения результаты хорошие. При начальных стадиях рака гортани стойкое излечение после химиолучевой терапии достигается в 85 — 95%. Подобное же лечение распространенных опухолей гортани значительно менее эффективно — 30 — 40%. Как показывают приведенные данные, исход лечения зависит от распространенности процесса. Чем меньше опухоль, тем лучше результаты и наоборот. Существует также определенная зависимость результатов лечения от локализации опухоли. Лучше всего поддается лучевому лечению рак голосовой складки, хуже — опухоли верхнего отдела и практически не поддаются консервативному воздействию новообразования нижней (подсвязочной) локализации.
Во время химиотерапии и лучевого лечения за больными ведется систематический контроль, так как эти виды воздействия сопровождаются местной и общей реакцией. Эти изменения чаще возникают у ослабленных, истощенных больных, что обычно наблюдается при больших новообразованиях.
Общая реакция организма проявляется в слабости, ухудшении аппетита, потере вкуса и веса, изредка появляются головные боли и изменения крови.
Местные реакции возникают в зоне облучения, в данном случае в гортани (эпителииты) и на коже шеи. Отмеченные реакции на слизистой оболочке и коже являются «законными», встречаются у многих больных и не являются следствием невнимания или «ожогов». Кожные реакции в настоящее время встречаются реже. Изменения в гортани наблюдаются чаще и проявляются воспалением и отеком слизистой оболочки гортани, что проявляется усилением охриплости до полной потери голоса. Эпителииты практически неизбежны у всех больных, которые лечатся лучевым методом. Время появления реакций и их интенсивность зависят от общего состояния больного, размеров опухоли и биологических особенностей организма заболевшего. Для уменьшения реакции слизистой оболочки гортани проводится ряд лечебных мероприятий (инъекции, вливания, полоскания, диета и др.).
Многим больным, поступающим на лечение с большими опухолями, суживающими голосовую щель и затрудняющими дыхание, перед облучением необходимо произвести трахеотомию. Эта небольшая безопасная операция заключается в том, что в трахею, ниже расположения опухоли, вводится специальная трубка для дыхания. Гортань от операции не страдает. После излечения опухоли канюля удаляется и отверстие в трахею закрывается. У многих больных эта операция абсолютно необходима, так как после первых сеансов облучения в гортани может быстро возникнуть отек тканей. Если опухоль небольшая и голосовая щель широкая, такому больному отек обычно не страшен. При большой опухоли, закрывающей часть голосовой щели (стеноз II — III степени), отек закрывает оставшуюся часть просвета гортани и человек может задохнуться. Поэтому, если врачи считают трахеотомию необходимой, не следует отказываться от этой небольшой операции, так как она сохраняет жизнь и без нее начинать лечение нельзя. Отек вызывают курение, употребление спиртных напитков, острая пища, простудные заболевания и др.
После лучевого лечения у больных могут наблюдаться осложнения в виде отека гортани и воспаления хрящей гортани. Заболевание сопровождается болями при глотании, повышенной температурой, отеком тканей передней поверхности шеи и слизистой гортани. Обычно это осложнение наблюдается у больных с большими опухолями, прорастающими в хрящ, и при нарушениях режима после лечения (употребления алкоголя, курение и др.).
После излечения опухоли лучевым методом функция гортани практически не нарушается. Вскоре после окончания лечения восстанавливается звучный голос и больные продолжают прежнюю трудовую деятельность.
В тех случаях, когда лучевое лечение оказалось недостаточно эффективным, производят хирургическое вмешательство. Сочетание лучевого и хирургического лечения называется комбинированным. Как правило, операцию приходится делать больным, поступающим на лечение с большими опухолями. Предшествовавшее операции лучевое лечение приводит к уменьшению опухоли. Кроме этого, после облучения опухолевые клетки менее жизнеспособны и операция проводится в лучших условиях, чем без облучения. Однако из всего изложенного не следует, что всех больных надо облучать полной дозой, надеясь на большее уменьшение опухоли. После больших доз облучения послеоперационная рана может заживать хуже. Поэтому, если врачи рекомендуют прекратить облучение после половинной дозы и произвести операцию, не следует отказываться от нее, мотивируя улучшением голоса и исчезновением болей.
Операции бывают различные. Если опухоль небольшая, то удаляют только часть гортани (различные виды резекций). После такой операции человек дышит, как обычно, и у него сохраняется голос. При больших опухолях приходится производить полное удаление гортани. Эта большая операция. После этого вмешательства человек лишается звучного голоса и дышит только через трубку, вставленную в трахею в нижних отделах шеи, но ему сохраняется жизнь. Через 3 — 4 недели после операции больной приступает к занятиям с врачом–логопедом для выработки звучного голоса. Речь у таких больных развивается за счет воздуха, заглатываемого в желудок. После некоторого времени занятий у оперированного вырабатывается звучная речь, позволяющая общаться с окружающими людьми и даже продолжать трудовую деятельность. Кроме отмеченного метода, в настоящее время восстановление звучного голоса возможно и путем установки голосового протеза. Во время удаления опухоли или через любой период после операции возможна установка небольшой канюли, которая позволяет направить воздух из трахеи в пищевод, и после стихания воспалительных явлений больной начинает звучно разговаривать.
Если у больного была очень большая опухоль, то иногда необходимо удалять не только гортань, но и части окружающих органов (языка, глотки, трахеи и др.), после таких операций не всегда удается полностью зашить рану. Такие вмешательства обычно приходится делать больным с очень большими опухолями, чаще больным, которые вначале отказывались от операции и согласились на нее только после появления сильных болей. При больших новообразованиях сочетание облучения и хирургического вмешательства дает значительно лучшие результаты, чем каждый метод в отдельности. Излечение при комбинированном лечении больших опухолей достигается в 40 — 60%. Однако возможности комбинированного лечения тоже ограниченны, так как опухоль может прорасти в крупные сосуды и другие образования и хирургическое вмешательство становится невозможным, поскольку удалять можно далеко не все. Это не всегда понимают больные, когда отказываются от своевременно предлагаемой операции, надеясь, что оперировать никогда не поздно. Опухоль растет незаметно и безболезненно. Боль появляется только когда опухоль прорастает в окружающие ткани и крупные нервы, и часто удалить такую опухоль уже невозможно.
Выше отмечалось, что опухоли гортани могут давать метастазы в лимфатические узлы шеи. Лечение метастазов рака гортани, как и основного очага, может быть консервативным, но чаще приходится оперировать. При лучевом лечении рака гортани увеличенные лимфатические узлы на шее тоже облучаются. Если после проведенного лечения узлы не исчезли или вскоре появились вновь, их необходимо удалить хирургическим путем. Операция заключается в удалении лимфатического аппарата и клетчатки боковой поверхности шеи единым блоком вместе с мышцей и веной. Операция большая, но не инвалидизирующая человека. После вмешательства больной продолжает выполнять прежнюю работу. Многие больные, обнаружив у себя на шее небольшой безболезненный лимфатический узел, не обращаются за помощью и лечатся домашними средствами. Другие не соглашаются на предлагаемую операцию, считая, что узел еще небольшой и что оперировать никогда не поздно. Такая тактика неправильна и очень опасна. Метастазы в лимфатических узлах шеи располагаются рядом с крупной артерией, кровоснабжающей головной мозг. Когда узел достигнет больших размеров, а иногда и при небольших размерах, он срастается с этим сосудом и удалить такой метастаз уже очень трудно. Оперировать надо, пока узел небольшой, тогда операция производится радикально и легко переносится больным. Ожидание, кроме увеличения метастаза и прорастания его в окружающие образования, может привести к появлению новых метастазов на шее или в других органах (легких, печени). В результате операция становится больше, а иногда и невыполнимой.
Итак, все изложенное показывает, что рак гортани и его метастазы в шейных лимфатических узлах излечимы. Результаты лечения полностью зависят от величины опухоли. Чем раньше больной обратится за помощью, тем больше гарантий на излечение. Лечение больших опухолей гортани и больших метастазов крайне затруднено. Результаты их лечения неудовлетворительны.
Все больные после проведенного лечения нуждаются в тщательном систематическом наблюдении специалиста в течение 5 лет и более. Это необходимо с целью своевременного обнаружения возобновления роста опухоли, появления возможных осложнений или метастазов. В течение первого года после окончания лечения больной должен осматриваться вначале ежемесячно, потом 1 раз в 2 — 3 месяца. В последующем пациент должен являться на осмотр 1 раз в 4 — 6 месяцев. После 5 лет контроль проводится 1 раз в год. При необходимости и чаще.
Советы:
После проведенного лучевого лечения ткани гортани и шеи изменяются. Поэтому больным в течение 0,5 — 1 года не рекомендуется переохлаждаться, курить, употреблять любые алкогольные напитки, очень кислую, соленую и острую пищу. Раздражающая пища усиливает сухость и способствует появлению отека слизистой оболочки гортани. Переохлаждение, как правило, приводит к отеку тканей гортани. Выздоровевшие после лучевого лечения в течение некоторого времени должны избегать также чрезмерной нагрузки голосового аппарата (говорить тихо и возможно меньше). Вреден им и очень сухой, горячий, пыльный воздух, особенно при наличии химических веществ.
У всех больных после облучения появляется сильная сухость во рту и глотке. Для уменьшения сухости больным рекомендуются щелочные полоскания листьями шалфея, ромашки, эвкалипта, 1 чайная ложка питьевой соды на стакан теплой воды, закапывания в нос растительных масел по 10 — 15 капель на ночь.
После удаления гортани многие больные вынуждены носить трахеотомическую канюлю. Для предотвращения воспаления тканей вокруг трахеостомы и слизистой оболочки трахеи трахеотомическую трубку следует менять через 1 — 2 дня. Лучше ежедневно. Производят это сами больные.
В связи с отсутствием гортани воздух попадает в трахею сухой и пыльный. Поэтому в летнее время перед трахеотомической трубкой следует носить увлажненную марлевую салфетку. При сухости и наличии корок на стенках трахеи необходимо закапывать на стенки трахеи щелочные или масляные капли. В случае раздражения кожи вокруг трахеостомы кожу надо смазывать любой мазью (вазелин, цинковая мазь и др.).
Трудоспособность человека после лечения зависит от его специальности, вида и объема лечения. После лучевого лечения большинство больных возвращаются на прежнее место работы. Среди оперированных нами больных многие
тоже продолжают работать в сельском хозяйстве, на заводах, бригадирами на строительстве, бухгалтерами и инженерами, юристами.
Фото Виталия ГИЛЯ, "СБ".
