В Беларуси бесплодием страдают примерно 15—20 % супружеских пар, причем эта цифра остается неизменной на протяжении последних 10 лет. В чем причина? В безответственном отношении молодежи к своему репродуктивному здоровью? Или в негативном влиянии факторов окружающей среды? Удастся ли нам когда-нибудь победить этот диагноз или же спрос на услуги инсеминации и экстракорпорального оплодотворения будет только расти, особенно учитывая малоизученные пока последствия COVID-19? На эти и другие актуальные темы беседуем с врачом акушером-гинекологом, ассистентом кафедры акушерства и гинекологии БГМУ Светланой Жуковской.
— Светлана Викторовна, насколько сегодня первостепенны медицинские причины в изменении демографических показателей в нашей стране?
— Для начала небольшое отступление. Есть такое понятие, как коэффициент рождаемости — это количество живорожденных в течение данного года на 1000 человек из среднегодичного населения. А теперь приведу несколько цифр: если в 1956—1957 годах коэффициент рождаемости составлял 24,5, то в 2019-м — всего 11,6. Важно отметить, что в изменение демографических показателей вносят свой вклад социальные причины: увеличивается средний возраст вступления в брак и средний возраст женщины при рождении первенца. Многие семьи решают отложить рождение детей до периода, когда будут чувствовать себя более уверенными в социальном и экономическом аспектах.
Однако наиболее существенную роль в демографической ситуации играет медицинский фактор — бесплодие. Его рост отмечается не только в Беларуси, но и в мировых масштабах. Безусловно, позднее вступление в брак и увеличение возраста при планировании семьи влияют на фертильность: известно, что при достижении 35 лет и более у женщин чаще отмечаются и бесплодие, и невынашивание беременности, это во многом объясняется нарушением генетического качества яйцеклеток и эмбрионов. Также важно учитывать тенденцию к более раннему началу половой жизни и активной смене половых партнеров: при отсутствии рациональной контрацепции это приводит к распространению инфекций, передающихся половым путем, что впоследствии может стать причиной нарушения репродуктивного здоровья. Более того, инструментальные прерывания беременности (проще говоря, аборты) могут приводить к бесплодию за счет травматизации эндометрия — внутреннего слизистого слоя матки.
Общее состояние здоровья тоже имеет важное значение: многие эндокринные заболевания (особенно сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия) существенно снижают фертильность. Доказано, что даже обычное алиментарное ожирение (вызванное избыточным потреблением пищи) негативно влияет на качество как женских, так и мужских половых клеток. Противоположная проблема — чрезмерная увлеченность диетами и избыточными физическими нагрузками — может приводить к бесплодию у женщин за счет нарушений менструального цикла (вплоть до его прекращения).
— А что насчет вредности ионизирующего излучения от гаджетов?
— Безусловно, оно тоже не проходит бесследно, однако ионизирующее излучение — это еще и последствия техногенных катастроф. Некоторые органические и неорганические вещества (полихлорированные бифенилы, метилпарабены и др.) обладают доказанным влиянием на репродуктивное здоровье.
Крайне важно воздействие острого и хронического стресса как на женскую, так и на мужскую фертильность. Стресс нарушает сложные каскады нейроэндокринных процессов, которые обеспечивают нормальное созревание яйцеклеток и сперматозоидов.
— Специалисты отмечают, что если 15—20 лет назад «ответственной» за семейное бесплодие в 70 % случаев была женщина, то сегодня супруги поделили этот показатель поровну. Почему растет мужское бесплодие и что с этим делать?
— На мой взгляд, мужское бесплодие существовало всегда, однако было принято считать источником проблем женщину, так как женские факторы бесплодия было проще диагностировать, например, оценивая характеристики менструального цикла. Возможность полноценной диагностики мужского бесплодия появилась только в последние годы, когда в дополнение к стандартной спермограмме в арсенале врачей теперь есть такие анализы, как оценка ДНК-фрагментации сперматозоидов, исследование на функциональную зрелость сперматозоидов с гиалуроновой кислотой, тест на иммунологические нарушения — MAR-тест и другие.
Тем не менее, действительно, структура причин бесплодия изменилась: по некоторым данным, треть всех бесплодных браков вызвана причинами со стороны женщины, треть — «мужским фактором», еще треть — сочетанием сниженной фертильности у обоих партнеров.
К росту мужского бесплодия приводят ИППП (особенно опасны в этом плане инфекции, которые протекают скрыто либо в стертых формах), эндокринные заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, гипотиреоз) и другие соматические заболевания, ожирение, вредные привычки (курение, алкоголизм), низкий уровень физической активности.
Важно также сказать и об аутоиммунных процессах, которые могут нарушать созревание сперматозоидов и приводить к иммунологическому бесплодию.
Профилактика мужского бесплодия — отдельная обширная тема. Безусловно, важен здоровый образ жизни со сбалансированным питанием и адекватной физической активностью, поддержание общесоматического здоровья, разумный подход к безопасности во время половых контактов.
— Какие еще факторы женского бесплодия считаются основными, кроме заболеваний, передающихся половым путем?
— Прежде всего, это состояния, приводящие к нарушению менструального цикла и, что наиболее важно, к подавлению овуляции. Менструальный цикл — очень сложный и уязвимый процесс, который подвержен влиянию множества факторов: эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гиперпролактинемия), избыток или дефицит массы тела, острый и хронический стресс, синдром поликистозных яичников, аутоиммунные процессы, прием некоторых лекарственных средств, избыточные физические нагрузки.
Даже нарушение нормального режима «сон-бодрствование» и работа с ночными сменами, особенно в стрессовых условиях, имеют доказанное негативное влияние на менструальный цикл. Чаще всего в зоне риска врачи и медицинские сестры.
Многие гинекологические заболевания приводят к нарушению фертильности: эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия (к примеру, полипы), аномалии развития половых органов. Большинство этих проблем успешно решалось и десять, и двадцать лет назад благодаря методу экстракорпорального оплодотворения: первые дети после ЭКО в Беларуси были рождены уже 25 лет назад, в 1995-м.
Конечно, с каждым годом возможности репродуктивной медицины растут: например, сейчас врачи могут проводить генетический скрининг эмбрионов до их переноса в полость матки, что позволяет преодолеть бесплодие даже тем супружеским парам, которые уже столкнулись с неоднократными безрезультатными попытками ЭКО. Благодаря предимплантационной генетической диагностике могут родиться здоровые дети в семье, имеющей высокий риск генетических заболеваний у потомства. Причем врачи способны помочь семьям избежать таких серьезных болезней, как муковисцидоз, фенилкетонурия, нейросенсорная тугоухость.
— Есть ли вероятность, что в будущем бесплодие будет побеждено?
— К сожалению, многие исследователи, напротив, прогнозируют рост бесплодия, особенно в развитых странах. Однако следует помнить, что в некоторых случаях бесплодие можно предотвратить благодаря использованию современных методов: например, если планируется химио- либо лучевая терапия при каком-либо онкологическом заболевании, мужчина (и даже несовершеннолетний мальчик) могут криоконсервировать (заморозить) свои сперматозоиды, чтобы использовать их после лечения. Возможна также и криоконсервация яйцеклеток, однако это более сложный процесс, требующий индивидуального подхода.
С моей точки зрения, некоторых причин бесплодия можно избежать: к примеру, использование рациональной контрацепции позволит снизить риск ИППП и прерывания беременности инструментальными методами. Важно более широкое информирование женщин об экстренной контрацепции и медикаментозном аборте.
— Со следующего года бесплодные супружеские пары получат возможность на одну бесплатную процедуру ЭКО. Однако это совпадает с разгаром второй волны пандемии, да и третью никто не исключает. Что делать — повременить с процедурой или все же рискнуть?
— Сложно прогнозировать, как будет развиваться ситуация с COVID-19 в 2021 году и какие изменения коснутся порядка оказания плановой медицинской помощи.
Если супружеская пара примет решение вступить в программу ЭКО, следует уделить особое внимание мерам предосторожности, предпринимаемым в медицинских учреждениях. Очень важно, насколько медицинский персонал обеспечивает собственную безопасность и безопасность клиентов: все ли используют средства индивидуальной защиты, всем ли проводится термометрия, каковы меры безопасности в лаборатории и т.д. И уже на основании этого супруги могут принять решение о выборе учреждения, в котором планируется проведение процедуры ЭКО.
— Сегодня много говорят о том, как COVID-19 влияет на внутренние органы переболевшего человека — под ударом сердце, сосуды, даже мозг. А есть ли информация о том, как новый коронавирус сказывается на репродуктивном здоровье мужчин и женщин?
— Отдаленные последствия влияния этого заболевания на организм человека по объективным причинам (все же вирус очень молодой) достаточно глубоко еще не изучены. На сегодня нет достоверных данных, подтверждающих прямое негативное воздействие вируса SARS-CoV-2 на репродуктивное здоровье женщины, но это не означает, что такого влияния нет. Ткани женских половых органов имеют рецепторы, которые «в ответе» за проникновение вируса в клетки, поэтому можно предположить, что они обладают восприимчивостью к SARS-CoV-2.
Более того, заболевание COVID-19 может косвенно влиять на фертильность: вирус SARS-CoV-2 обладает нейротропностью и способностью поражать головной мозг. Известно, что сложный процесс регуляции менструального цикла начинается в его структурах, поэтому любое нарушение правильного функционирования коры головного мозга, подкорковых структур, гипоталамо-гипофизарной системы может привести к нарушению менструального цикла и подавлению овуляции.
А вот информации о влиянии COVID-19 на мужское здоровье на данный момент больше: доказано, что вирус SARS-CoV-2 способен оказывать прямое повреждающее воздействие на ткань яичка и придатка вследствие нарушения защитной функции гематотестикулярного барьера. Это приводит к лейкоцитарной инфильтрации, нарушению сперматогенеза, распространенному повреждению герминативных клеток и резкому снижению количества либо полному отсутствию сперматозоидов в семенных канальцах. Фебрильная температура, нередко наблюдающаяся у пациентов с COVID-19, также приводит к угнетению сперматогенеза и повышению риска возникновения анеуплоидий — генетической аномалии, при которой наблюдается отличие от нормального набора хромосом. Мужчинам, перенесшим COVID-19, при планировании отцовства рекомендуется проводить обследование, включающее спермограмму со строгой оценкой морфологии по Крюгеру, MAR-тест и исследование ДНК-фрагментации сперматозоидов.
В ТЕМУ
Как COVID-19 влияет на беременность? Чего нужно опасаться будущей маме и как уберечь себя и своего малыша?
По словам Светланы Жуковской, влияние COVID-19 на беременность очень неоднозначно. С одной стороны, у пациенток в положении довольно часто встречается бессимптомное течение заболевания — вплоть до 54,5—75 % случаев. В то же время, беременные с COVID-19 в сравнении с небеременными женщинами фертильного возраста значительно чаще нуждаются в лечении в условиях интенсивной терапии и реанимации с применением механической вентиляции легких и ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации). Увы, не исключен и летальный исход.
Среди основных симптомов у беременных при COVID-19 — слабость, кашель, головная боль, повышение температуры, потеря вкуса и обоняния, одышка, миалгия, боль в горле.
На сегодня нет данных, подтверждающих, что вирус может вызывать врожденные пороки развития плода, поэтому оснований для прерывания беременности при заболевании COVID-19 нет (за исключением случаев, когда эта необходимость диктуется тяжелым состоянием будущей мамы).
Также нет достаточных доказательств того, что вирус SARS-CoV-2 повышает частоту прерывания беременности в 1-м и 2-м триместрах, однако частота преждевременных родов (в сроках 22—37 недель беременности) возрастает до 12,9—28,6 %. Известно, что вирус обнаруживается в плаценте и вызывает целый ряд патологических изменений.
Важно помнить, что значительно возрастает риск тромбоэмболических осложнений в родах и послеродовом периоде.
По некоторым данным (Великобритания, США), отмечается также возрастание частоты антенатальной гибели плода, однако это может быть вызвано снижением доступности квалифицированной медицинской помощи и увеличением частоты родов вне стационара.
Принципы обеспечения безопасности для беременных такие же, как и для всего остального населения: социальное дистанцирование (рекомендуется исключить все контакты, не являющиеся необходимыми), ношение маски, тщательная гигиеническая обработка рук, обеззараживание предметов (мобильный телефон и т.д.).
lvk@sb.by
