(Современный взгляд на старую проблему)
РНПЦ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ им. Н.Н.АЛЕКСАНДРОВА
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
д.м.н. А.И.ШМАК, заведующий онкологическим абдоминальным отделением
Рак желудка — злокачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки желудка.
По данным Международного агентства по изучению рака, в мире каждый год выявляется 900.000 новых случаев рака желудка и около 650.000 смертей от данного заболевания. Рак этой локализации остается самой распространенной формой злокачественных новообразований во многих странах Азии (Япония, Корея, Вьетнам и др.), Европы (Германия, Норвегия, Австрия Исландия, Польша и др.) и Южной Америки (Бразилия, Чили, Колумбия и др.), некоторых республиках бывшего СССР (Российская Федерация, страны Прибалтики, Украина). Наиболее низкая заболеваемость раком желудка отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы (в белой популяции, за исключением испаноговорящих), Индонезии, Нигерии, Парагвае, Таиланде.
В Республике Беларусь число ежегодно выявляемых случаев рака желудка уменьшилось с 4125 в 1970 г. до 3356 в 2006 г., причем в основном за счет снижения числа заболевших женщин. Среди онкологических заболеваний рак желудка прочно удерживает третье место, уступая лишь раку легкого и кожи у мужчин и раку молочной железы у женщин. Мужчины болеют раком желудка примерно в 1,6 — 2 раза чаще, чем женщины. Сельское население болеет чаще, чем жители городов.
Если говорить о возрасте, то опухоль в желудке может возникнуть практически в любой период жизни. И у мужчин, и у женщин показатели заболеваемости начинают достигать значительных величин в возрасте 50 — 59 лет, доходя до максимума в возрасте 70 лет и старше, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц 30 — 35–летнего возраста и даже у более молодых.
Каковы факторы риска рака желудка
Установлены лишь некоторые предрасполагающие к возникновению опухоли факторы. В этом отношении имеют значение характер пищи, способ ее приготовления, температура, режим питания. Нерегулярное питание, преобладание в пище животных жиров, соли, большого количества пряностей, пережаренных продуктов, употребление слишком горячей пищи, раздражение слизистой оболочки острыми приправами приводят к развитию хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, на фоне которых могут возникать очаговые пролиферативные процессы, а затем и рак желудка.
Негативное влияние оказывает переедание. Плохо пережеванные твердые куски грубой пищи дополнительно вызывают систематическую травматизацию нежной слизистой оболочки желудка.
Обобщая различные сведения между диетой и раком желудка, образом жизни людей разных стран, их культурой, многие авторы отмечают, что изменение питания в сторону увеличения потребления овощей, зелени, фруктов и снижения потребления жира, особенно животного происхождения, и пищи, богатой жирами, уменьшение потребления поваренной соли приведет к снижению заболеваемости злокачественными опухолями желудочно–кишечного тракта. Установлено, что лица, преимущественно питающиеся молочными продуктами, реже болеют желудочными заболеваниями. Недостаточное питание и низкий социально–экономический уровень относят к факторам высокого риска возникновения опухолей желудка.
К этиологическим факторам, вызывающим рак желудка, относят многообразную группу веществ, а также физических, химических факторов, объединенных общим термином «канцерогены».
Непищевым источником поступления нитратов и нитритов в организм человека является курение. Риск возникновения данного заболевания явно выше у ежедневно курящих по сравнению с некурящими. Наиболее высок он у лиц, начавших курить в юношеском возрасте.
Окружающая среда: повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц, контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на производстве резины, минеральных масел.
Нельзя полностью исключить также роль генетических факторов в возникновении рака желудка, хотя этот вопрос еще недостаточно изучен. Среди лиц, близкие родственники которых болели раком желудка, отмечено увеличение заболеваемости этой опухолью. В литературе описан феномен так называемых «раковых семей», когда несколько поколений родственников страдали раком желудка. Наиболее известным примером является семья Наполеона Бонапарта (сам Наполеон, его отец и дед умерли от рака желудка). По данным ряда проведенных исследований, если у кого–то в семье выявлен рак желудка, то у всех остальных близких родственников вероятность заболеть повышается на 20%.
В настоящее время четко доказано, что в здоровой слизистой оболочке желудка рак не возникает. Если расположить все предраковые состояния в порядке увеличения опасности возникновения рака, то:
на первое место следует поставить аденоматозные полипы желудка (полипы, представляющие собой доброкачественные железистые опухоли — аденомы). Такие полипы озлокачествляются в 60 — 83% случаев. Другой вариант полипов желудка, так называемые гиперпластические полипы, напротив, переходят в рак крайне редко — вероятность малигнизации этих полипов мала и обнаруживается в 0,5% случаев.
на второе место следует поставить хронический атрофический гастрит. В силу широкой распространенности этого заболевания хронический гастрит занимает одно из лидирующих мест в структуре предраковых состояний. По мнению некоторых клиницистов, 25 — 75% всех раков возникают на фоне атрофического гастрита. Примерно у 10% больных с атрофическим гастритом в течение 15 лет развивается рак желудка.
Инфицирование организма Helicobacter pylori. Проведенные исследования показали, что риск возникновения рака желудка у инфицированных больных H. pylori в 3,8 раза выше по сравнению с неинфицированными.
Пернициозная (В12–дефицитная) анемия. Ряд исследований показал, что у до 10% больных с пернициозной анемией развивается рак желудка.
Рак оперированного желудка. По данным большинства исследователей, риск развития рака желудка у лиц, ранее перенесших операцию на желудке, повышается в 3 — 4 раза.
Болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия). В 15% случаев болезнь Менетрие трансформируется в рак желудка.
Язвенные болезни желудка. Согласно современным данным озлокачествление хронических язв наблюдается лишь в 0,6 — 1% случаев, однако это не должно расхолаживать врачей и больного — за такими пациентами необходим систематический контроль. Особо следует обратить внимание на группу больных с зарубцевавшимися язвами желудка. В последние годы увеличилось число больных, у которых морфологически выявлен рак в эпителизировавшихся (заживших) язвах. При эндоскопическом исследовании у таких больных явных признаков малигнизации (озлокачествления) не определяется.
Каковы симптомы рака желудка
Рак желудка в течение длительного времени ничем себя не проявляет. По мере дальнейшего развития симптомы рака желудка сходны с рядом предшествующих хронических заболеваний (хронический гастрит, хроническая язва желудка и т.д.), на фоне которых, как правило, он возникает, и лишь в более поздних стадиях клиническая картина в большинстве случаев не вызывает сомнений.
Многие пациенты считают, что только сильные боли являются достоверным и надежным признаком злокачественных опухолей, но это не так.
Общие расстройства функционального характера, названные А.И.Савицким (1947) синдромом малых признаков, который включает следующие клинические проявления:
изменение самочувствия больного, беспричинную общую слабость, снижение трудоспособности;
немотивированное стойкое снижение аппетита и иногда полную потерю его вплоть до отвращения к пище или некоторым ее видам (мясу, рыбе и т.д.);
явления «желудочного дискомфорта» (потеря физиологического чувства удовлетворения от еды), наличие местных желудочных симптомов (ощущение переполнения желудка, чувство его расширения, тяжесть или болезненность в подложечной области, иногда тошнота или рвота);
беспричинное прогрессирующее похудание (без выраженных желудочных расстройств);
стойкую анемию с побледнением покровов, их пастозностью или отечностью;
психическую депрессию (потеря интереса к труду, отчужденность, апатия).
Из местных проявлений опухолей желудка в первую очередь следует отметить боли, которые наблюдаются у 60 — 90% больных раком желудка. Обычно отмечаются ноющие, глухие, различной интенсивности (чаще всего несильные), не связанные с приемом пищи, не имеющие периодичности и сезонности боли в эпигастральной области. Это отличает их от болей при язвенной болезни и хроническом гастрите. Следует подчеркнуть, что если при данных заболеваниях боли теряют остроту и интенсивность, исчезают их связь с приемом и характером пищи, периодичность и сезонность, то следует предполагать рак желудка. При раке верхней трети желудка одним из первых проявлений могут быть боли в левой половине грудной клетки, симулирующие приступы стенокардии, что может служить поводом для ошибочной диагностики. При вовлечении в опухолевый процесс поджелудочной железы боли усиливаются и иррадируют (отдают) в спину.
Вторым по значению среди местных проявлений у больных с опухолями желудка является диспептический синдром. Он характеризуется появлением тошноты, ощущения переполнения и тяжести в эпигастральной области сразу после еды, отрыжки или срыгивания съеденной пищей.
Дисфагия (расстройство глотания, затрудненное продвижение пищевого комка и жидкости по пищеводу) — симптом, наиболее характерный для опухолей, локализующихся в верхней трети желудка.
Наиболее часто рак желудка проявляется похуданием (до 100%). Важным симптомом рака желудка является желудочное кровотечение, которое может развиться уже на ранней стадии опухолевого процесса. Частота кровотечений колеблется от 4,6 до 23,4% от всех заболевших раком желудка. При озлокачествленных полипах кровотечение наблюдается в 3 раза чаще, чем при доброкачественных.
В зависимости от интенсивности кровотечение может проявляться в виде рвоты, имеющей вид «кофейной гущи», либо появлением черного дегтеобразного стула. Эти проявления возникают при массивной кровопотере, гораздо чаще кровотечение из опухоли носит характер хронической потери небольших количеств крови и проявляется нарастающей слабостью, одышкой, бледностью кожных покровов вследствие развивающейся анемии. Диагностировать его можно лишь при исследовании кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
У ряда больных со злокачественными новообразованиями желудка вследствие всасывания продуктов распада опухоли наблюдается повышение температуры тела. Наиболее типична субфебрильная температура (до 38°) при больших, склонных к распаду и изъязвлению опухолях.
Рак нижней трети желудка наиболее ярко проявляется диспептическими расстройствами, болью. По мере роста опухоли и стенозирования (перекрытие просвета) выходного отдела желудка отрыжка воздухом с неприятным запахом и пищей сменяется рвотой съеденной пищей, застойным желудочным содержимым. В связи с нарастанием нарушения эвакуации (проходимости) пищи из желудка присоединяются симптомы общего порядка.
Рак средней трети желудка долгое время может протекать без явно выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При изъязвленных опухолях этой локализации может наблюдаться субфебрильная температура. Одним из первых выраженных проявлений нередко служит желудочное кровотечение. При распространении опухоли на поджелудочную железу присоединяется болевой синдром (под маской радикулита).
Клиническая картина опухолей верхней трети желудка чрезвычайно разнообразна. Ранее уже говорилось о дисфагии как одном из основных проявлений рака верхней трети желудка. Она приводит к голоданию, следствием которого является нарастание общих симптомов заболевания. Дисфагия часто сопровождается обильным слюнотечением. Об особенностях болевого синдрома при этой локализации рака ранее уже сообщалось. Нередко опухоль, достигая больших размеров, долгое время остается «немой». Боль появляется лишь при распространении опухоли на соседние анатомические образования. Иногда боль при данной локализации носит характер сердечных приступов.
Современная диагностика рака желудка
Обследование больного раком желудка должно быть комплексным. Применение разнообразных методов исследования — рентгенологического, эндоскопического, ультразвуковой и компьютерной томографии и др. — имеет целью не только постановку первичного диагноза опухоли желудка и выяснение ее гистологической структуры, но и уточнение распространенности опухолевого процесса. Только при этих условиях создается возможность для выбора адекватного лечения и прогнозирования течения болезни.
Рентгенологическое исследование желудка является одним из основных методов диагностики и важным методом объективной информации, необходимой для своевременного установления правильного диагноза, точной локализации и протяженности патологических изменений, выяснения характера и степени нарушения функции органа. Рентгенологическое исследование желудка производят натощак. При нормальной функции кишечника специальной подготовки к исследованию не требуется. Только при резко выраженном метеоризме и склонности к запорам требуется выполнение очистительной клизмы накануне утром за 1 — 2 часа до исследования. При наличии в желудке большого количества слизи и остатков пищи необходимо за 1 — 2 часа до исследования выполнить его промывание.
Первым шагом будет, вероятно, исследование с бариевой взвесью, представляющее собой одну из форм рентгенологического обследования. Для этого пациенту предлагают выпить жидкость, содержащую барий, который становится видимым под рентгеновскими лучами. Заполняя желудок, барий очерчивает его контуры, и в результате желудок легко просматривается на экране рентгеновской установки. Исследование проводят в положении больного стоя и лежа в различных позициях при разной степени контрастирования бариевой взвесью и воздухом.
Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы: дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное, более ранние симптомы — неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики — и практически всегда определить, какие образования выглядят доброкачественно, а какие вызывают подозрения.
Согласно данным некоторых авторов, в начальных стадиях рака желудка рентгенологический метод по информативности уступает эндоскопическому, но в настоящее время при использовании современной аппаратуры и метода одномоментного двойного контрастирования возможности рентгенологического исследования значительно расширились и диагноз рака желудка при комплексном рентгенологическом исследовании устанавливается у 83% больных.
В настоящее время с развитием эндоскопической техники и ее доступности главным методом исследования в распознавании рака желудка является гастроскопия с применением гибкого гастроскопа (гастрофиброскопа). Эта процедура предусматривает введение длинной гибкой трубки через глотку и пищевод в желудок. Специальной подготовки больного к исследованию не требуется. Перед выполнением этой процедуры заднюю стенку глотки обрабатывают аэрозольным анестетиком во избежание дискомфорта и рвоты во время введения трубки. Больного в эндоскопическом кабинете укладывают на столе с слегка приподнятым головным концом на левый бок. Дистальный конец аппарата по задней стенке глотки вводится в пищевод. После введения головки аппарата в желудок производят раздувание его воздухом через специальный канал. Осмотр желудка производят от нижней к верхней трети органа. При необходимости можно сделать фотоснимки и взять пробы клеток (биопсия) для гистологического исследования. Эндоскопы на основе волоконной оптики позволяют повысить качество диагностики первичного рака желудка до 98%. Фиброгастроскопия дает возможность диагностировать злокачественные опухоли желудка на самых ранних стадиях развития, небольшие по размерам, которые обычно не определяются при рентгенологическом исследовании. Важную роль этот метод исследования играет при постановке дифференциального диагноза между каллезной хронической язвой желудка и небольшим блюдцеобразным раком. Этот метод дает возможность обнаружить опухоли в зонах, труднодоступных для рентгенологического исследования, в частности некоторых новообразований, расположенных в своде и субкардиальном отделе желудка (вблизи пищевода).
Эндоскопический метод исследования желудка имеет мало противопоказаний и в настоящее время получил самое широкое распространение. Для диагностики рака желудка (в некоторых случаях) возможно использование одного эндоскопического метода, но для получения наилучших результатов необходимо проводить комплексную диагностику.
Как лечат рак желудка?
Лечебная тактика при злокачественных опухолях желудка разрабатывается совместно хирургом, химиотерапевтом и специалистом по лучевой терапии. Основной метод лечения рака желудка — хирургический. Эффективность хирургического метода особенно высока при ранних стадиях опухолевого процесса. Однако даже при распространенном опухолевом поражении операция позволяет продлить жизнь больным.
Во время радикальной операции удаляют желудок полностью (гастрэктомия) или его 4/5 части (субтотальная резекция желудка), при распространении опухоли на соседние органы может удаляться селезенка, часть толстой кишки, поджелудочной железы, печени, пищевода. Кроме самого желудка хирург удаляет и все зоны, где расположены лимфатические узлы, в которых могут быть метастазы опухоли.
Кроме хирургического метода в лечении больных раком желудка применяется химиотерапевтический и различные режимы лучевой терапии, а также комбинированные методики (сочетание химиотерапии и/или лучевой терапии с хирургическим лечением).
Лучшая защита от рака — это профилактика
Основатель отечественной онкологии, профессор, академик АМН СССР Н.Н.Петров считал, что одним из основных элементов в профилактике рака является «гигиена всех органов нашего тела»: «Рациональная физическая культура, не останавливающаяся в юности, а продолжающаяся до преклонного возраста; рациональное, т.е. полноценное (особенно в витаминном отношении), но отнюдь не избыточное питание, отказ от привычных возбудителей — алкоголя и табака, уход за всеми органами — от кожи и зубов до прямой кишки, устранение всяких загрязнений, застоев и воспалений, содействующих накоплению внешних вредностей и внутренних продуктов обмена, предрасполагающих к малигнизации (перерождению) — такова схема культурных мероприятий, направленных на «омоложение старости» и тем самым — на понижение предрасположения к злокачественному росту».
Итак, что делать, чтобы не заболеть раком?!
1. Правильно питаться
Как считают многие ученые, с особенностями питания связано возникновение до 35 процентов всех опухолей человека. Да здравствуют овощи и фрукты! Всемирный фонд изучения рака совместно с Американским институтом по изучению рака подготовил и издал на 670 страницах обзор «Продукты питания и предупреждение рака: глобальная перспектива». Авторы этого фундаментального труда приходят к выводу, что существуют убедительные доказательства влияния систематического употребления овощей и фруктов на уменьшение риска возникновения опухолей ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, легких, а также толстой и прямой кишки.
Одной из рекомендаций, содержащихся в этой работе, является ежедневное использование 5 или более порций различных овощей и фруктов (не менее 400 г). Исследования показывают, что диета, богатая овощами и фруктами, сама по себе снижает риск возникновения рака более чем на 20 процентов. Употребление красного мяса должно быть ограниченным. Мясо и рыбу нужно готовить при невысокой температуре, а употребление жареных продуктов должно быть ограниченным.
Необходима регулярная санация полости рта, изготовление удобных в ношении протезов, пища должна быть хорошо пережевана.
Ограничение нитратов и нитритов в пище приводит к значительному снижению уровня нитрозаминов и уменьшает риск развития опухолей.
Как снизить поступление нитратов и нитритов с пищей?
Существенно сократите употребление копченых, консервированных продуктов, а также продуктов с добавками нитрита натрия.
Используйте для питья и приготовления пищи водопроводную воду только после доочистки ее с помощью бытовых фильтров.
При покупке овощей старайтесь выбирать плоды среднего размера. Они содержат минимальное количество нитратов. Мелкие плоды — это чаще всего молодые растения. Для них характерен избыток нитратов как запас на будущее. Необычно крупные плоды, как правило, результат избыточного питания, в том числе и азотного.
Храните морковь, свеклу, картофель и другие овощи при низкой температуре. Покупайте эти продукты в количествах, не превышающих возможности вашего холодильника. Уже при температуре +2° превращение нитратов в нитриты невозможно. Именно такая температура поддерживается в камерах современных холодильников.
Храните овощи в закрытых емкостях. При хранении овощей в открытых емкостях происходит более интенсивное развитие микроорганизмов, а в результате этого повышается уровень нитритов.
Нитраты в овощах распределяются очень неравномерно. Капуста белокочанная: нитраты «облюбовали» верхние листья и кочерыжку. Снимайте 2 — 3 верхних слоя. В квашеной капусте первые 3 — 4 дня идет бурное превращение нитратов в нитриты. Поэтому есть малосольную капусту лучше не раньше чем через неделю. Огурцы, кабачки: содержание нитратов возрастает от кончика к плодоножке. Картофель: в кожуре и в толстом слое под нею нитратов меньше, чем в сердцевине, но разница невелика. Поэтому чистить его бесполезно, к тому же витамины и ферменты, содержащиеся под кожурой, ограничивают превращение нитратов в нитриты. Свекла: в средней части корнеплода нитратов меньше всего. Срежьте от хвоста и верхушки по 2 см — избавитесь от 3/4 нитратов. Морковь, редис: наибольшее количество нитратов в зоне, примыкающей к ботве; круглый редис чище, чем удлиненный. Зелень: особенно много нитратов в стеблях и веточках. Оставляйте для еды только листья. В свежей зелени много витаминов, тормозящих превращение нитратов в нитриты. Но в нарезанной зелени под действием микроорганизмов и кислорода воздуха нитраты очень быстро переходят в нитриты. Разумнее всего шинковать зелень непосредственно на столе и сразу ссыпать в тарелку.
Мойка и очистка овощей снижает содержание нитратов на 10 — 15%. Для приготовления овощей лучше использовать эмалированную посуду. Алюминиевая посуда способствует процессу образования нитритов.
В нашинкованных овощах нитраты быстро превращаются в нитриты. В салатах эти процессы ускоряются сметаной и майонезом из–за бурного развития микроорганизмов. А подсолнечное масло сдерживает рост бактерий.
При варке овощей нитраты легко переходят в воду. Если же сваренный суп или борщ стоит при комнатной температуре, в нем быстро образуются нитриты. Поэтому необходимо быстро остужать приготовленную еду и убирать в холодильник. А лучше всего не готовить впрок.
Не заготавливайте на зиму зелень, пересыпанную солью. При длительном хранении таких приправ в них также образуются нитрозоамины.
Больше ешьте фруктов и ягод, богатых витамином С. Он предотвращает образование в организме канцерогенов, источником которых служат нитраты.
2. Не курите; если же вы курите — остановитесь.
Употребление табака является единственной значительной предотвратимой причиной развития рака во всем мире. В случае прекращения курения повышенный риск индуцированного курением рака резко снижается. Положительный эффект от этого становится очевидным в течение 5 лет, и эта тенденция со временем заметно прогрессирует.
3. Ограничение употребления алкогольных напитков.
В экологических исследованиях было показано, что потребление алкоголя на душу населения коррелирует со смертностью от злокачественных опухолей. Так, например, во Франции была отмечена корреляция между потреблением алкоголя, смертностью от цирроза печени и смертностью от рака полости рта, глотки, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки.
4. Лечение хронических инфекций.
Поскольку среди предраковых состояний основное место занимает хронический гастрит, наиболее частой причиной которого в настоящее время считается Helicobacter pylori, профилактика рака желудка должна включать в себя лечение хронического гастрита с применением схем антибактериальной терапии для устранения этого микроорганизма.
5. Лечение предопухолевых заболеваний. Онкологическая настороженность. Абсолютным правилом должно быть положение, согласно которому малейшие отклонения в течение хронического заболевания желудка, появление новых, даже незначительных жалоб должны служить поводом для специального обследования. Любые сомнения в своем самочувствии также должны приводить пациента к врачу, который определит план обследования.
6. Будьте подвижными и активными, старайтесь заниматься физкультурой каждый день.
По данным рекомендаций Американского института по исследованию рака, в которых обобщены более чем 5.000 научных исследований о взаимосвязи возникновения рака с особенностями питания и поведения человека, указывается, что необходимы регулярные ежедневные одночасовые прогулки или еженедельные одночасовые интенсивные занятия спортом.
Нельзя допускать как превышения, так и понижения массы тела. В среднем возрасте она не должна превышать таковую в молодые годы более чем на 5 — 6 кг.
7. Необходимо избегать длительного влияния на организм любых вредных, неестественных воздействий.
В связи с этим необходимо проводить строгий контроль профессиональных вредных факторов и ограничение контакта с ними (асбестом, никелем, химическими веществами, которые применяются в производстве резины, минеральных масел).
