Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова
Е.Е.Вишневская, профессор–консультант первого онкологического отделения, О.П.Матылевич, канд. мед. наук, заведующая онкологическим отделением № 2
Общие сведения об опухолях
Злокачественными опухолями люди болели всегда, однако в прошлом чаще встречались другие болезни, которые приводили к гибели в молодом возрасте. Известно, что в начале XIX столетия средняя продолжительность жизни людей составляла менее 30 лет. Высокой была ранняя детская смертность. Туберкулез, широко распространенные инфекционные болезни (чума, холера, оспа, тифы) содействовали тому, что недугами, свойственными пожилому и старческому возрасту, в котором чаще возникает рак, многие люди просто не успевали заболеть. Известно, что человек, доживший до 70 лет, примерно в 100 раз больше рискует заболеть раком, чем человек в возрасте 25 — 30 лет. Это красноречиво свидетельствует о зависимости частоты раковых заболеваний от возраста. В связи с этим во всех экономически развитых странах, где значительной является продолжительность жизни людей, злокачественные опухоли в настоящее время занимают второе место среди причин смерти людей, уступая только сердечно–сосудистым заболеваниям.
Злокачественные опухоли представляют собой большую группу болезней, различающихся по характеру ткани, из которой они растут, а также по клиническому течению. Раком, собственно, называют опухоли, растущие из эпителиальной ткани, выстилающей покровы человеческого тела, слизистые оболочки пищеварительного тракта и некоторые железистые органы. Злокачественные новообразования, возникающие из соединительной ткани, представляют саркомы, из пигментных клеток — меланомы, из мышечной ткани — рабдомиосаркомы и из кроветворных клеток — лейкозы.
Общее сходство всех злокачественных опухолей в том, что они автономно, за счет размножения собственных клеток и независимо от состояния больного, со значительной быстротой имеют тенденцию внедряться в окружающие ткани (прорастать в соседние органы), а также распространяться по всему организму путем переноса опухолевых клеток по кровеносным или лимфатическим сосудам (метастазировать) и возникать снова после лечения, т.е. рецидивировать.
Злокачественные опухоли характеризуются инфильтративным ростом, т.е. врастанием в окружающие ткани. Четкой границы при этом между опухолью и окружающими тканями не существует.
Имеются и такие опухоли, которые именуются доброкачественными. Они растут медленно, не врастают в окружающие ткани, отделены от них капсулой, не дают метастазов.
Опухоли встречаются во всех органах и тканях и в том числе — в яичниках.
В настоящее время злокачественные опухоли яичников (ЗОЯ) по частоте занимают четвертое место и первое по смертности среди опухолей репродуктивной системы женщин. На долю РЯ приходится 25% гинекологического рака и 47% смертей от него.
Из всех впервые взятых на учет больных по поводу злокачественных новообразований яичников у 69,6 — 75,3% зарегистрированы III и IV стадии опухолевого процесса, а одногодичная летальность при этом составляет 38,4 — 43%. Признана неудовлетворительной эффективность профилактических осмотров женского населения для распознавания опухолей яичников в той форме, которая существует на сегодняшний день, поскольку только 6,5% больных РЯ из числа впервые зарегистрированных выявляются при их проведении.
Для улучшения выявляемости РЯ на ранних стадиях развития и улучшения результатов его лечения мы и подготовили для женского населения пособие. В нем с целью получения представления о большом разнообразии новообразований, исходящих из яичников, показано клиническое течение злокачественных и доброкачественных опухолей, наблюдаемых не только у взрослых, но и у девочек, их диагностика, а также факторы риска, позволяющие по ряду имеющихся изменений в организме заподозрить возможность наличия рака яичников на ранней стадии заболевания.
Опухоли яичников
Истинные опухоли яичников весьма разнообразны. Ни в одном органе человеческого тела не возникает столь различных видов опухолей, как в яичнике. Различают доброкачественные и злокачественные новообразования. Среди доброкачественных выделяют кисты и кистомы яичников.
Простые кисты образуются в результате накопления жидкости в предсуществующей полости, которая не имеет капсулы. Наиболее частым их представителем является фолликулярная киста, формирующаяся из развивающегося фолликула, которая и не имеет капсулы. Такое же происхождение, т.е. ретенционное, из предсуществующей полости, имеет и киста желтого тела.
Наблюдаются трубно–яичниковые кисты, являющиеся продуктом бывшего воспалительного процесса в придатках матки. Все указанные кисты не бывают больших размеров, не превышают 5 — 10 см в диаметре и не озлокачествляются. Ввиду того что ведущим фактором в возникновении трубно–яичниковых кист является бывший воспалительный процесс в придатках матки, у больных всегда имеется явное указание в анамнезе на его наличие.
Большинство опухолей яичников, с которыми приходится встречаться в клинической практике, имеют эпителиальное происхождение, т.е. растущие из эпителиальной выстилки. Различают доброкачественные опухоли, пограничные и злокачественные новообразования яичников эпителиального генеза, т.е. имеющих капсулу, выстланную эпителием. Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников бывают и не эпителиальными, т.е. происходящими из его стромы. В большинстве случаев они наблюдаются у девочек и молодых женщин. О них пояснения ниже.
Клинические проявления опухолей яичников
Анализ субъективных и объективных симптомов заболевания в случаях как ранних, так и далеко зашедших стадий злокачественных опухолей яичников показал, что ориентация на симптомы не может служить целям ранней диагностики, так как не существует симптомов, характерных для ранних стадий этого заболевания.
О предопухолевых состояниях яичников известно мало. К таковым относят доброкачественные опухоли яичников — кистомы. Большинство раков яичников развивается на фоне предсуществующих кистом яичников. Опухоли яичников (доброкачественные и злокачественные) могут возникнуть в любом возрасте, но чаще появляются в 40 — 50 лет. По частоте они занимают второе место среди других опухолей женских половых органов, со значительным превалированием доброкачественных форм (75 — 80%).
Проблема распознавания злокачественных опухолей яичников является одной из наиболее трудных и нерешенных. Актуальность ее обусловлена несомненным ростом заболеваемости и смертности от этой патологии, отмечаемой за последние десятилетия во многих странах мира. Большинство (75 — 87%) больных злокачественными опухолями яичников поступают на лечение в запущенных стадиях заболевания. В то же время известно, что при ранних стадиях заболевания 5–летняя выживаемость составляет 60 — 100%, тогда как при III и IV стадиях она не превышает 10%. Поздняя диагностика злокачественных опухолей яичников обусловлена как ограниченностью клинических методов исследования для их распознавания, так и отсутствием либо недостаточностью субъективных ощущений у больных и, следовательно, поздним их обращением за медицинской помощью.
Нередким симптомом опухолей яичников (доброкачественных и злокачественных) относят болевые ощущения, иногда совсем легкие, обозначаемые больными лишь как «потягивание» в нижних отделах живота, преимущественно односторонние. Боли в большинстве случаев связаны с давлением опухоли на смежные органы. В ряде случаев имеется чувство тяжести в низу живота, постоянные или периодические боли в животе без определенной локализации, нередко в подложечной области или подреберье. Боли могут прекращаться на более или менее длительные промежутки времени. Может заболевание проявляться впервые и внезапными острыми болями в результате перекрута ножки или разрыва ее капсулы.
К числу относительно ранних, но редких симптомов заболевания относят расстройства мочеиспускания или нарушения функции кишечника в результате давления опухоли яичника на мочевой пузырь или толстую кишку. Первым симптомом может быть увеличение живота или появление «затвердения» в нем (по выражению больных).
При злокачественных опухолях, так же как и при озлокачествлении доброкачественных опухолей, наиболее заметными симптомами, но уже не ранними, являются ухудшение общего состояния и быстрая утомляемость.
В большинстве случаев даже при запущенных формах, когда процесс в виде мелких диссеминатов распространяется по всем листкам брюшины, печени, селезенке и др. органам, клиника имеет стертый характер. В отдельных случаях она имеет нечеткий характер, выражающийся в дискомфорте со стороны желудочно–кишечного тракта в виде потери аппетита, слабости, тошноты, увеличения объема живота.
Клинические проявления при распространенных формах выражены ярче, чем при ранних. В таких случаях отмечаются вздутие кишечника, особенно в верхнем отделе, и насыщение больной от малых порций пищи, что обусловлено большим объемом опухоли, появлением метастазов в сальнике и по висцеральной брюшине, создающими затруднения при отхождении газов. По мере роста опухоли или при нарастании асцита увеличивается живот, развивается одышка, возникает чувство распирания. Прогрессированию опухоли иногда сопутствует повышение температуры тела.
Нарушается менструальный цикл, возникают ди
сфункциональные маточные кровотечения. Уменьшается количество выделяемой мочи. Возникают запоры.
Опухоли яичников встречаются не только у взрослых женщин, но и у девочек. Чаще они возникают в период полового созревания, когда в организме происходят значительные гормональные сдвиги.
Так же, как и у взрослых, у детей различают доброкачественные и злокачественные новообразования яичников. Однако в отличие от взрослых опухоли указанной локализации у детей чаще имеют неэпителиальное происхождение.
Основными новообразованиями из группы злокачественных опухолей яичников у девочек являются андробластомы, фолликуломы (гранулезоклеточные), текомы
(текаклеточные). Различные по своему микроскопическому строению, эти опухоли объединяют в одну группу по функциональному признаку, так как всем им свойственна гормональная активность.
К примеру, мы наблюдали 7–летнюю девочку с феминизирующей андробластомой, отличающейся ранним псевдополовым развитием, наличием menses, нагрубанием молочных желез и оволосением лобка. Но в большинстве случаев андробластомы обладают омужествляющим воздействием на организм, что проявляется огрубением голоса, ростом волос на лице, лобке, бедрах и в подмышечных впадинах.
В нашей практике встречалась одна больная с андробластомой с подобным проявлением. Это была девочка 5 лет, направленная в НИИ онкологии для обследования по поводу изменения внешнего облика, замеченного мамой. По данным матери, примерно до 4 лет девочка развивалась нормально и не отличалась от своих сверстниц ростом, массой тела и внешним видом. Но на 5–м году отмечен быстрый рост ребенка, намного опережавший рост однолеток. Внешне она стала похожа на мальчика.
Произведено хирургическое вмешательство. Удалена опухоль, которая оказалась высокодифференцированной андробластомой. По истечении 7 лет у девочки восстановился менструальный цикл. Она приобрела женские очертания.
У девочек после удаления омужествляющих опухолей функция оставленного яичника восстанавливается и симптомы, характеризующие болезнь, исчезают в такой же последовательности, в какой появились. Дольше всего сохраняется увеличение клитора. Быстрее восстанавливается тембр голоса и исчезает чрезмерное оволосение на бедрах и груди. Оволосение по мужскому типу на лобке не меняется.
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома). В большинстве случаев (80 — 85%) гранулезоклеточные опухоли яичников у детей и подростков имеют специфические морфологические признаки, отличающие их от подобной структуры у взрослых своей доброкачественностью. Однако нами описан случай возврата гранулезоклеточной опухоли у женщины через 17 лет после удаления опухоли у нее в юном возрасте.
Фолликуломы в 5% случаев диагностируются в первые десятилетия жизни девочек. Большая их часть является гормонально–активными, однако 30% из них этими свойствами не обладают и протекают доброкачественно. Вместе с тем наблюдаются саркоматозные типы, отличающиеся быстрым ростом и метастазированием. Прогноз при их наличии неблагоприятен.
Клиническая картина феминизирующих (оженствляющих) гранулезоклеточных опухолей яичников у девочек проявляется симптомами преждевременного полового созревания, ранним оволосением лобка и надлобковой зоны и увеличением молочных желез. Характерным признаком также являются кровянистые выделения из половых путей в возрасте 5 — 7 лет, которые бывают довольно обильными, длительными и не всегда циклическими.
Гормонопродуцирующие опухоли яичников редко встречаются у женщин в репродуктивном и в менопаузальном возрасте. В репродуктивном возрасте обращает внимание прекращение месячных, тогда как у женщин менопаузального возраста появляются «циклические месячные». Все это помогает в постановке диагноза. В распознавании фолликулом большую роль играет УЗИ. Высокоэффективно исследование опухолевых маркеров. Тем не менее окончательное заключение может быть получено только после операции, от морфологов — микроскопическое.
Диагностика
Пальпаторно диагноз опухолей яичников основывается на выявлении различной величины и формы опухолевого образования в малом тазу, безболезненного, умеренно и ограниченно смещаемого, с бугристой или гладкой поверхностью, имеющего плотную или тугоэластическую консистенцию. Нередко утром при наполнении мочевого пузыря больная сама над лоном прощупывает опухоль.
Бессимптомное развитие опухолевого процесса в яичниках на ранних стадиях заболевания вынуждает клиницистов разрабатывать более совершенные методы их распознавания и выделять так называемую группу больных повышенного риска.
Суждения о значении анамнестических данных у больных раком яичников неоднородны, но все же, суммируя их, можно найти указания на признаки предшествовавших развитию опухоли гормональных нарушений:
— более позднее наступление менструаций;
— более частое бесплодие;
— меньшее число беременностей;
— раннее или позднее наступление менопаузы при различных нозологических формах опухолей.
Особое значение при злокачественных новообразованиях имеют сведения о предшествующей операции доброкачественной опухоли яичника. Известно, что при одностороннем удалении доброкачественной опухоли яичника весьма вероятно возникновение опухоли в другом, оставленном яичнике, при этом уже злокачественной. Имеют значение также сведения об опухолевых заболеваниях в семье.
Бурное развитие биологической науки в последние десятилетия и особенно интенсивные исследования в экспериментально–теоретической онкологии позволили добиться значительных успехов в познании генетических факторов, причастных к возникновению злокачественных новообразований яичников у человека.
В настоящее время уже нет сомнений в том, что в основе злокачественных новообразований яичников лежат повреждения генетического аппарата в различных клетках.
Фундаментальными работами, посвященными выявлению наследственных форм рака яичников, установлено, что примерно 18% онкологических больных в семейном анамнезе имеют родственников, пораженных раком разных анатомических локализаций и особенно органов женской репродуктивной системы.
Наследственный фактор является одним из важных факторов риска в развитии РЯ. В настоящее время описаны три синдрома наследственной расположенности к возникновению РЯ: семейный рак яичников и синдром, когда в семье среди ближайших родственников прослеживается заболеваемость аденокарциномой таких локализаций, как рак прямой кишки, рак молочной железы, рак эндометрия и рак яичников.
Имеющихся факторов и косвенных доказательств достаточно для предположения, что болезнь эта протекает в условиях обменных и гормональных изменений в организме, т.е. в условиях наличия факторов риска.
Что же такое факторы риска? Понятие «факторы риска» введено в клиническую практику в целях поиска у «практически здоровых» людей изменений, предрасполагающих к возникновению рака. Группы риска — это группы населения, у которых в силу воздействия различных факторов (возрастных, профессиональных, генетических, бытовых, поведенческих и обменно–эндокринных) опасность возникновения и развития опухолей выше, чем для других групп населения, где влияние этих факторов отсутствует или невелико. При наличии этих факторов в организме наблюдаются изменения, характерные для предраковых заболеваний и рака. Для рака различных органов факторы риска неодинаковы.
Факторы риска, на фоне которых развиваются злокачественные опухоли яичников, представлены в перечне.
Наиболее значимые факторы риска злокачественных новообразований яичников
1. Злокачественные опухоли репродуктивной системы в анамнезе
2. Менархе до 12 лет (начало месячных)
3. Менопауза в 50 лет и старше
4. Хроническое воспаление придатков
5. Первичное бесплодие
6. Операции по поводу доброкачественных образований в яичниках
7. Отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы
8. Ановуляторные маточные кровотечения
9. Сахарный диабет, ожирение
10. Отсутствие половой жизни в репродуктивном возрасте
11. Гинекологические заболевания (миома, эндометриоз и др.)
12. Первая беременность после 30 лет
Выделение факторов риска составляет обязательный этап исследования на пути раннего выявления опухолей органов репродуктивной системы. При этом следует подчеркнуть, что опасность рака гениталий возрастает при наличии у обследуемых пациенток совокупности двух и трех признаков.
Для того чтобы были выявлены факторы риска, каждая женщина, когда она чувствует себя здоровой, должна являться на профилактические обследования не менее двух раз в год. Женщины с факторами риска обращаются к акушеру–гинекологу, им они обследуются углубленно, и это позволяет выявить РЯ на ранней стадии заболевания, при котором эффективность лечения наиболее высокая.
При распознавании опухолей яичников важное значение имеет правильное использование простых клинических методов. Так, при пальцевом исследовании области придатков, выполняемых врачом, обнаруживается в них опухоль, размеры, ее консистенция и связь с окружающими органами. Ректовагинальное исследование позволяет определить нижний полюс опухоли.
Для уточнения диагноза больная обследуется и с помощью ультразвукового сканирования таза с целью определения объема яичника, наличия в нем патологических включений, скорости кровотока, состояния эндометрия, объема полости матки и т.д. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает чрезвлагалищное (посредством введения датчика во влагалище) УЗИ.
Достоинством ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников является его высокая информативность, простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность многократного проведения и объективного документирования.
Большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводится поиску опухолевых маркеров — специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можно определить биохимическими или иммунологическими методами. В отношении рака яичников наиболее изучен опухоль–ассоциированный антиген СА–125. Содержание СА–125 выше 35 Е/мл определяется почти у 80% больных раком яичников, у 90% — с распространенным раком и у 50% — с ранними стадиями.
Для углубленной диагностики злокачественных опухолей яичников используется и рентгеновская компьютерная либо магнитно–резонансная томография. Ограничением к использованию вышеназванных методов является высокая стоимость аппаратуры.
Лечение
Единственно целесообразным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургический.
Так как без морфологического исследования выявить доброкачественный или злокачественный характер опухоли не представляется возможным, выработано правило, согласно которому каждая диагностированная опухоль яичника, независимо от того, велика она или мала, подлежит оперативному лечению. У женщин молодого возраста при доброкачественном характере новообразования яичника рациональным объемом вмешательства является или резекция яичника (удаление кусочка измененной ткани), или удаление только опухоли, или удаление придатков матки с одной стороны.
У женщин, находящихся в менопаузе, показано удаление не только опухоли, но и непораженных придатков матки с другой стороны.
Лечение злокачественных опухолей яичников должно проводиться по индивидуальному плану с учетом результатов всестороннего исследования, дающего полное представление о степени распространенности опухолевого процесса и его морфологической структуре. В настоящее время разработано несколько схем комплексного и комбинированного методов лечения, в большинстве случаев включающих химиотерапию и операцию, реже — химиотерапию, операцию и еще реже — лучевое лечение. Очередность применения отдельных компонентов этих методов зависит от ряда факторов.
У каждой отдельной больной в зависимости от показаний может быть примерно два или три лечебных воздействия, проводимых в различной последовательности и различных сочетаниях.
Начать лечение с хирургического этапа целесообразно при наличии больших опухолевых образований. У тех больных, у которых вследствие распространенности опухолевого процесса или резкой ослабленности радикальный объем вмешательства представляется невыполнимым, на первом этапе рациональна химиотерапия. Операцию лучше предпринять позднее, когда под влиянием химиотерапии опухоль уменьшится в размерах, станет смещаемой и улучшится общее состояние больной. С помощью предоперационной химиотерапии у значительного числа больных с асцитными формами рака удается получить выраженный эффект, позволяющий перевести опухоль из группы неоперабельных в число подлежащих хирургическому вмешательству.
Хирургический этап лечения у больных злокачественными опухолями яичников имеет свои особенности. В отличие от рака других локализаций при этих формах новообразований признается рациональным удаление хотя бы основных массивов опухоли. При поражении злокачественной опухолью одного яичника, что устанавливается срочным гистологическим исследованием, необходимо удалять и другой, независимо от его состояния и возраста больной. Если в силу тех или иных обстоятельств был удален один яичник, пораженный злокачественной опухолью, что не было распознано в процессе хирургического вмешательства, то рекомендуется повторная операция с целью удаления матки, оставленных придатков и сальника.
У больных с запущенными формами рака яичников операция может быть ограничена удалением только опухолевоизмененных яичников или только большого сальника, инфильтрированного опухолью.
Резекция сальника, в котором очень часто локализуются метастазы, является необходимой частью операции по поводу злокачественной опухоли яичника независимо от того, поражен он или не поражен метастазами. Иссечение вместе с сальником значительной массы опухоли позволяет с большим успехом применять в послеоперационном периоде химиотерапию.
Объемы хирургического вмешательства, предпринимаемые при злокачественных новообразованиях яичников, трудно вместить в узкие рамки определенных схем, так как невозможно предвидеть все особенности клинического течения заболевания. Поэтому задача хирурга в предоперационном периоде состоит в том, чтобы оценить распространенность опухолевого процесса, уточнить компенсаторные возможности организма и на основании полученных данных индивидуально для каждой больной выбрать наиболее подходящий метод лечения, а в нем определить место и сроки хирургического вмешательства.
В числе мер профилактики рака яичников — здоровый образ жизни.
Учитывая факт нарушения обменных процессов, и в том числе ожирения, в развитии злокачественных опухолей яичников, женщины всех возрастов не должны допускать ожирения и соблюдать режим питания, обеспечивающий оптимальное использование бета–каротинов, известных как вещества, предупреждающие возникновение опухолей.
К числу веществ, предупреждающих развитие опухолей, относят такие продукты, как петрушка, укроп, шпинат, зеленый лук, помидоры, чеснок и др. Поэтому и рекомендуется ежедневно употреблять указанную растительную пищу и соки.
Противоопухолевой активностью обладают также и витамины, и в особенности А, В, С, содержащиеся в рыбьем жире, рыбе, печени, орехах, капусте, черной смородине и т.д.
Поскольку рак яичников нередко развивается у женщин с бесплодием, то с целью его профилактики показано использование витамина Е, содержащегося в растительных маслах, в зародышах пшеницы, в орехах.
Помните, питание играет определенную роль в развитии рака, поэтому стремитесь его оптимизировать.
В качестве справки сообщаем, что наиболее известным противоопухолевым действием также обладает микроэлемент селен, наибольшее содержание которого находится в морских водорослях, морской капусте, в отрубях злаковых растений, пивных дрожжах и др. продуктах.
Суть диетической профилактики рака состоит и в умеренности приема пищи, в ограничении, вплоть до исключения солений, консервов, маринадов, копченостей, соли, животного жира и сахара в готовых пищевых продуктах.
Следует помнить, что пониженная физическая активность и гиподинамия способствуют нарушению работы сосудов, эластичности мышц, нарастанию избыточной массы тела, что ведет к возникновению ожирения и рака.
Почаще двигайтесь, занимайтесь спортом, избегайте абортов, ведите нормальную половую жизнь. Воздерживайтесь от смены половых партнеров и от курения.
