ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

РНПЦ «Кардиология»

Т.А.Нечесова, заведующая лабораторией артериальной гипертензии РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук

«Человек должен знать, как помочь себе самому в болезни, имея в виду, что здоровье есть высочайшее его богатство».

Гиппократ

В наши дни все публикации, в которых освещаются вопросы сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), начинаются, как правило, с таких утверждений, как «Артериальная гипертензия — главный фактор риска сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности», «Гипертензия вследствие своей высокой распространяемости является общемировой проблемой здравоохранения». В документах Всемирной организации здравоохранения указано, что «высокое артериальное давление является одной из наиболее важных управляемых причин преждевременной смерти во всем мире». Насколько справедливы эти утверждения?

Современная наука вооружила нас знаниями, которые дают возможность серьезно разобраться во многих сложных проблемах медицины. Во–первых, артериальная гипертензия (АГ) — это состояние широко распространенное в мире. В настоящее время на нашей планете более 1 млрд. человек имеют повышенное артериальное давление, а, учитывая демографические тенденции к увеличению числа лиц старше 65 лет, численность гипертоников будет увеличиваться. Доказано в процессе многолетних наблюдений, что у лиц с высоким артериальным давлением (АД) в 3 — 4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще острое нарушение мозгового кровообращения. В докладе объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ указывается, что начиная с уровня АД 115/75 мм рт. ст. повышение АД на каждые 20/10 мм рт.ст. увеличивает риск развития ССЗ в 2 раза. Таким образом, цифры убедительно говорят о том, что иметь высокое АД — значит подвергать себя риску развития инфаркта, инсульта, проще говоря — сокращать свою жизнь.

Что же надо знать, уметь и главное — делать, чтобы чувствовать себя хорошо?

Прежде всего знать, что такое АГ и как ее контролировать.

В современной медицине под артериальной гипертензией принято понимать стойкое повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. и выше в отсутствие приема препаратов, снижающих давление. Важно помнить, что повышение АД должно быть зарегистрировано как минимум дважды с интервалом в две недели. Выделяют три степени повышения АД.

Таблица

Однако кроме степени артериальной гипертензии врач в диагнозе указывает степень риска развития сердечно–сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, мозгового инсульта и др.). Выделяют четыре степени риска развития сердечно–сосудистых осложнений: низкий, средний, высокий и очень высокий. Низкий риск означает, что в ближайшие 10 лет вероятность развития сердечно–сосудистых осложнений составляет менее 15%, а при очень высоком — более 30%. Иными словами, из 100 больных АГ с низким риском развития сердечно–сосудистых осложнений не более 15 человек в течение 10 лет попадут в больницу с указанными осложнениями, а среди людей с очень высоким риском — более трети пациентов перенесут сердечно–сосудистые катастрофы. Для того чтобы правильно определить риск течения артериальной гипертензии, надо пройти обследование, которое помогает уточнить нарушения углеводного и жирового обмена, степень поражения органов–мишеней (сосуды, сердце, почки, головной мозг).

Важно знать, что осведомленность каждого пациента о своих собственных факторах риска необходима не только для определения прогноза и печали по поводу своей участи. Помните, что, зная о вреде для организма определенных факторов риска, на них можно повлиять. Вы можете сами изменить прогноз своей болезни, а следовательно, и жизни в лучшую сторону. Многие знают печальный эпитет, который получила артериальная гипертензия — «молчаливый убийца». Но лучше запомнить другой тезис: артериальная гипертензия — управляемый фактор риска сердечно–сосудистых заболеваний. Это значит, что любой пациент с артериальной гипертензией совместно с врачом в состоянии справиться со своей болезнью.

Немедикаментозные методы лечения (или, точнее говоря, модификация образа жизни) показаны всем пациентам с артериальной гипертензией независимо от ее степени и принимаемых лекарств. Здоровый образ жизни позволяет снизить уровень артериального давления и сократить количество медикаментов. Но очень часто соблюдение оздоровительных рекомендаций требует от пациента пересмотреть и преодолеть привычный распорядок дня, проявить силу воли.

Во–первых, необходимо заставить себя отказаться от вредных привычек и малоподвижного образа жизни. Прежде всего, откажитесь от курения. Почему курение опасно? Потому что даже одна сигарета повышает давление на 15 минут, при постоянном курении повышается тонус сосудов, снижается эффективность лекарственных препаратов. Если человек выкуривает 5 сигарет в день — это 40% повышения риска смерти, если одну пачку в день — 400%, то есть шансов умереть в 10 раз больше!

Рациональное питание — это сбалансированное, регулярное (не реже 4 раз в день) питание с ограничением потребления соли. Соль вредна не только гипертоникам, но и пациентам, имеющим другие сердечно–сосудистые заболевания. Исследования ученых показали, что если ограничить употребление соли, риск инфаркта миокарда и других сердечных катастроф может снизиться на 25%. Не более 5 граммов поваренной соли (чайная ложка без верха) — вот суточная доза гипертоника. При этом надо помнить, что в колбасе соли в 10 раз больше, чем в натуральном мясе. Очень полезно увеличить потребление продуктов, содержащих калий и магний (морская капуста, изюм, свекла, абрикосы, кабачки, тыква, гречка). Важно контролировать свой вес. Для его оценки используйте простую формулу определения индекса массы тела (вес (кг) /рост (м 2) = индекс массы тела). Если индекс массы тела больше 28 у женщин и 30 у мужчин, можно говорить об ожирении. Именно с эпидемией ожирения, которая поразила многие страны, ученые связывают и рост числа людей с повышенным артериальным давлением.

Регулярные физические тренировки очень важны как для борьбы с ожирением, так и для снижения артериального давления. Даже умеренные, но постоянные физические тренировки помогают снизить артериальное давление на 10 — 15 мм рт. ст. Быстрая ходьба на свежем воздухе, езда на велосипеде, плавание в течение 30 — 40 минут 6 — 7 раз в неделю — самые физиологичные типы нагрузок для пациентов с артериальной гипертензией. Не рекомендуются изометрические нагрузки, например, упражнения со штангой. Но, прежде чем заняться физическими тренировками, надо проконсультироваться у врача, а еще лучше — начинать заниматься с методистом по лечебной физкультуре.

Немедикаментозные методы лечения артериальной гипертензии врачи сегодня называют модификацией образа жизни потому, что только изменение образа жизни, а не кратковременные диетические мероприятия и эпизодические физические нагрузки реально помогут снизить артериальное давление. И еще один момент, о котором мы забываем. Дорогие родители и учителя, мероприятиям по здоровому образу жизни необходимо обучать уже в детском и подростковом возрасте, когда закладываются основы поведения и образа жизни человека. Ведь не секрет, что наследственный фактор имеет большое значение в развитии АГ, а у детей повышение АД может начаться на 10 — 12 лет раньше, чем у их родителей, если не принять мер по формированию здорового образа жизни.

До какого уровня надо снижать артериальное давление?

После больших клинических исследований, в которых наблюдались и получали препараты несколько десятков тысяч пациентов, учеными были определены целевые уровни артериального давления, к которым следует стремиться. Целевой уровень артериального давления — это такие цифры АД, при которых риск развития осложнений, в том числе смертельных, будет минимальным. Целевой уровень АД во многом зависит от сопутствующих заболеваний. Для больных артериальной гипертензией целевой уровень АД должен быть ниже 140/90 мм рт.ст. Если АГ сочетается с сахарным диабетом, целевой уровень АД должен быть ниже 130/85 мм рт.ст. Конечно, для большинства больных АГ для достижения таких уровней АД необходимо постоянно принимать гипотензивные препараты.

Итак, мы подошли к медикаментозному лечению пациентов с артериальной гипертензией. В настоящее время на фармацевтическом рынке Беларуси представлены препараты всех пяти групп лекарственных средств, которые Европейское общество по кардиологии и Европейская лига по артериальной гипертензии рекомендуют для лечения пациентов с артериальной гипертензией. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, антагонисты кальциевых каналов, блокаторы бета–рецепторов, антагонисты к рецепторам ангиотензина II. Следует отметить, что эффективный контроль уровня АД редко возможен только с помощью одного лекарственного препарата. Большинство пациентов для адекватного контроля АД должны получать 2 — 3 лекарственных средства. Для удобства лечения сейчас предлагается много фиксированных комбинаций препаратов, в которых содержится два лекарства с разными механизмами действия. Оптимальными препаратами или комбинациями препаратов являются такие, которые действуют плавно в течение суток, обладают защитным действием в отношении органов–мишеней, не ухудшают углеводный и липидный профиль, а также не снижают работоспособность и качество жизни пациентов.

Где же взять такую таблетку?

Они есть в наших аптеках, и причем в широком экономическом диапазоне. Белорусская фармацевтическая промышленность активно включилась в производство отечественных антигипертензивных препаратов, что позволило снизить их стоимость. Только необходимо помнить, что у каждого больного с АГ — своя таблетка и правильно назначить ее может только врач. Поэтому так важно диспансерное наблюдение за пациентом. В период подбора дозы гипотензивного препарата рекомендуются как минимум ежемесячные визиты к врачу. Очень хорошо, если пациент ведет дневник самоконтроля АД, измеряя его дважды утром и дважды вечером. Средние результаты этих измерений необходимо записать в дневник, а на визите показать врачу. Когда же целевой уровень АД достигнут, врача можно посещать не чаще одного раза в квартал/полугодие. Обязательно один раз в год следует провести контрольное обследование органов–мишеней, потому что современные лекарственные средства позволяют не только снизить АД, но и уменьшить толщину стенок левого желудочка сердца, повысить эластичность сосудов, предотвратить развитие почечной и сердечной недостаточности.

И помните, при подборе лекарства вы с врачом союзники, а не противники. Эффективность лечения во многом зависит от самого пациента, его приверженности к назначенному лечению, так как оно должно быть длительным, часто в течение всей жизни.

И все–таки можно ли остановить сердечно–сосудистые осложнения при АГ?

Сегодня специалисты многих стран утверждают, что — да. Мы обратимся к опыту нашей страны.

На 1 января 2007 года у нас было выявлено 1.449.200 людей, имевших повышенное АД, из них 145.500 узнали об этом впервые. Примерно еще 1,5 млн. человек ходят и не знают (или не хотят знать), что больны. Если сравнить заболеваемость АГ за последние годы, то она продолжает расти (рис. 1). Однако смертность от нарушений мозгового кровообращения среди лиц трудоспособного возраста в 2007 году снизилась, благодаря профилактическим мероприятиям и адекватному лечению АГ (рис. 2).

В то же время нельзя не отметить, что у людей старших возрастных групп ишемический инсульт продолжает оставаться одной из основных причин смерти. С возрастом увеличивается число сопутствующих заболеваний, снижается приверженность к лечению, чаще проявляются побочные действия лекарств. Учитывая эти факты, мы особенно бережно и внимательно должны относиться к старшему поколению нашей страны. Когда–то академик А.А.Богомолец назвал артериальную гипертензию болезнью осени жизни человека, которая лишает его возможности дожить до зимы. Последние результаты клинических исследований, опубликованные в 2008 году, опровергают это утверждение. Доказано, что лечение АГ у лиц старше 80 лет позволяет на 30% снизить относительный риск смерти. А это значит, что мы можем и должны жить долго!

Л.Г.Гелис, главный научный сотрудник РНПЦ «Кардиология», доктор медицинских наук

Острый коронарный синдром (ОКС) является самым опасным вариантом клинического течения ишемической болезни сердца (ИБС). Опасность ситуации состоит в том, что ОКС в отличие от хронической ИБС характеризуется быстрым (часы), а иногда стремительным (минуты) течением болезни, высоким риском неблагоприятных исходов (внезапная коронарная смерть, инфаркт миокарда) и требует безотлагательных мер по спасению жизни больного. Термин «острый коронарный синдром» объединяет такие клинические состояния, как нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда.

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ОКС, количество больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда неуклонно увеличивается во всем мире, в том числе и в нашей стране. По последним данным, в США ежегодно госпитализируется около 1 миллиона пациентов с нестабильным течением ИБС, в странах Европы — свыше 800.000, в Российской Федерации — более 1,2 миллиона человек. В лечебно–профилактические учреждения Беларуси ежегодно госпитализируется свыше 50.000 таких пациентов.

Клиническими проявлениями ОКС являются нарастающие давящие, сжимающие или жгущие боли за грудиной, которые носят приступообразный характер и именуются нестабильной или прогрессирующей стенокардией. Во время приступов стенокардии боли также могут локализоваться в левой или правой половине грудной клетки, в подложечной или межлопаточной области, иррадиировать в нижнюю челюсть, в плечо, лучезапястные суставы и верхние конечности. Отличительной особенностью нестабильной стенокардии является то, что ангинозные боли провоцируются гораздо меньшей, чем при хроническом течении ИБС, физической нагрузкой или появляются в покое (самопроизвольно), чаще в ночное время или в предутренние часы. В подобных ситуациях больные вынуждены чаще обычного принимать нитроглицерин (вместо 2 — 3 до 15 — 20 таблеток в сутки).

Нестабильная стенокардия возникает, как правило, у больных длительно страдающих ИБС, с атеросклеротическим поражением сосудов сердца (коронарных артерий).

В ряде случаев, особенно у молодых людей, нестабильная стенокардия может возникнуть внезапно, без указаний на ишемическую болезнь в прошлом. Впервые возникшая стенокардия при нестабильном течении быстро прогрессирует и представляет не меньшую опасность для жизни, так как может заканчиваться внезапной коронарной смертью или инфарктом миокарда. В клинической практике бывают и такие ситуации, когда у больных с остроразвившимся инфарктом миокарда на фоне стабилизации состояния (исчезновение болей, нормализация частоты пульса и артериального давления), через некоторое время (7 — 10 дней) вновь возобновляются ангинозные боли, которые называются ранней постинфарктной стенокардией. Эти пациенты также относятся к категории лиц с высоким риском неблагоприятных исходов и требуют тщательного наблюдения и интенсивного лечения.

Отчего же возникает острый коронарный синдром? Наиболее частой причиной развития ОКС является разрыв атеросклеротической бляшки, которая по своей структуре отличается мягким рыхлым ядром, содержащим большое количество воспалительных клеток, липидов (жиров) и тонкой покрышкой. Такие бляшки называются нестабильными и легко подвергаются разрыву.

На месте разрыва атеросклеротической бляшки образуется тромб (сгусток крови), который частично или полностью закрывает просвет сосуда, в результате чего резко ухудшается или прекращается коронарный кровоток, возникает острая ишемия (кислородное голодание) и происходят необратимые изменения в мышце сердца (некроз) или инфаркт миокарда. Пусковыми механизмами разрыва «легкоранимой» бляшки чаще всего являются физическая нагрузка, психологический стресс, повышенное артериальное давление и другие факторы. В ряде случаев разрыв бляшки происходит спонтанно (самопроизвольно) вследствие «механической» усталости или резкого спазма сосудов сердца. Ключевыми факторами в обострении ИБС и развитии острого коронарного синдрома являются нарушение функции эндотелия (внутренней стенки сосуда), липидного обмена (повышение содержания холестерина, триглицеридов и особенно липопротеидов низкой плотности), а также усиление тромбообразующих свойств крови (повышенная свертываемость крови). Не менее важную роль при этом играют и такие факторы, как курение, злоупотребление спиртными напитками, гиподинамия, избыточный вес, артериальная гипертензия и сахарный диабет. Наличие этих и многих других, в том числе и неуправляемых факторов риска (возраст, наследственность), ухудшают прогноз и течение заболевания, особенно у лиц, пренебрегающих здоровым образом жизни и другими профилактическими мерами защиты от сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений. Для избежания неблагоприятных исходов при остром коронарном синдроме требуется не только повышенное внимание к пациенту со стороны врача, но и серьезное отношение к развившейся болезни его самого и его близких. При появлении первых симптомов, характерных для ОКС, больному следует принять нитроглицерин, а при сохранении или возобновлении коронарной боли незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Чем раньше пациент обращается за медицинской помощью, тем меньше осложнений и лучше результаты лечения.

Пациенты с острым коронарным синдромом в обязательном порядке подлежат госпитализации. Как только больной поступает в стационар, ему в срочном порядке проводятся диагностические и лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию состояния и предупреждение сердечно–сосудистых осложнений. Для этой цели широко используются современные методы лабораторной и инструментальной диагностики, а также эффективные способы медикаментозного лечения, которыми располагают все лечебно–профилактические учреждения нашей страны. Одним из эффективных методов медикаментозного лечения является тромболитическая терапия, при которой используются препараты, способные растворять тромб и восстанавливать коронарный кровоток. Кроме того, широко используются лекарственные средства, которые разжижают кровь и препятствуют тем самым образованию новых тромбов в сосудах сердца. При необходимости в специализированных республиканском и областных кардиологических центрах используются более углубленные методы обследования, такие как коронароангиография, и эндоваскулярные (внутрисосудистые) и хирургические методы лечения, направленные на стабилизацию состояния и восстановление кровотока в сосудах сердца.

К эндоваскулярным методам относятся ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Основной принцип этих методов заключается в том, что через бедренную артерию в сосуды сердца вводится баллонный катетер, с помощью которого раздувается пораженная коронарная артерия, после чего устанавливается стент (металлический протез в виде пружинки), который прижимает атеросклеротическую бляшку к стенке сосуда и таким образом восстанавливает кровоток. При хирургических методах лечения пациенту выполняется операция коронарного шунтирования. В условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце формируются шунты — «обходные пути», по которым восстанавливается полноценный кровоток в мышце сердца.

Своевременная госпитализация и современные технологии лечения, как правило, избавляют пациента от синдрома стенокардии, повышают толерантность (устойчивость) к физической нагрузке, улучшают качество жизни и возвращают многих к прежней трудовой деятельности. Однако следует помнить о том, что ишемическая болезнь сердца полностью не излечивается. С течением времени она, как правило, прогрессирует, что может вновь привести к возобновлению приступов стенокардии, дестабилизации состояния и повторному развитию острого коронарного синдрома. Избежать подобных критических ситуаций во многом помогут здоровый образ жизни и соблюдение профилактических мер защиты от сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений. Первостепенную роль при этом играют: отказ от курения, злоупотребления спиртными напитками, борьба с гиподинамией, избыточным весом, сбалансированное питание, контроль за артериальным давлением, регулярный прием аспирина (для разжижения крови) и при необходимости лекарственных средств, понижающих артериальное давление.

Стратегическими препаратами для больных ИБС, и особенно с острым коронарным синдромом, которые следует принимать пожизненно, являются статины. Длительный прием статинов приводит к «укреплению» атеросклеротической бляшки и уменьшению риска ее разрыва, что очень важно для стабилизации состояния больных ИБС и для вторичной профилактики сердечно–сосудистых осложнений.

Современные технологии лечения, восстановительная терапия, рациональное трудоустройство и неуклонное соблюдение профилактических мер позволяют стабилизировать течение болезни, избежать осложнений, а также улучшить прогноз и качество жизни больных ИБС.