РНПЦ «Кардиология»
Ю.П.Островский, профессор, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией хирургии сердца РНПЦ «Кардиология», главный кардиохирург Министерства здравоохранения
Конец второго тысячелетия ознаменовался стремительным прогрессом сердечно–сосудистой хирургии. Этот процесс постоянно стимулировался появлением новых разработок в области фармакологии, химии полимеров, физики, электроники и внедрением их в клиническую практику, а также фундаментальными исследованиями физиологии системы кровообращения. Существенные изменения произошли и в состоянии белорусской кардиохирургии.
Первые операции на сердце (перевязка открытого артериального протока и пальцевая митральная комиссуротомия) в Беларуси были выполнены проф. П.Н.Масловым в 1959 г. В дальнейшем развитие кардиохирургии неразрывно связано с именами проф. С.Л.Либова и А.В.Шотта. В этот период активно осваивались паллиативные и радикальные операции с использованием гипотермии при врожденных пороках сердца. Протезирование клапана аорты при его недостаточности без выключения сердца из кровообращения было успешно выполнено в 1961 г. проф. А.В.Шоттом.
Первая операция с использованием искусственного кровообращения по поводу дефекта межпредсердной перегородки произведена в 1963 г. проф. С.Л.Либовым. Отсутствие аппаратов искусственного кровообращения послужило толчком для создания АИК «Минск» с оригинальным искусственным легким. Целая серия этих аппаратов была разработана под руководством проф. А.В.Шотта, что дало возможность в 1967 году провести первые операции протезирования клапанов сердца с применением отечественного аппарата ИК.
***
Расчеты, проведенные согласно требованиям ВОЗ, показывают, что в Беларуси ежегодно необходимо проводить 4,5 тысячи операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), 1,5 тысячи операций у больных с приобретенными пороками сердца, 1 тысячу хирургических коррекций врожденных пороков сердца (ВПС), 2 тысячи имплантаций электрокардиостимуляторов и 50 — 70 трансплантаций сердца. Программой демографической безопасности предусматривается к 2011 году выход на среднеевропейские показатели количества операций на сердце. В 2007 г. в стране выполнено 1.700 операций на открытом сердце и имплантировано более 1.100 электрокардиостимуляторов, т.е. мы пока отстаем от наших западных соседей (рис. 1.). В то же время в качественном отношении результаты хирургического лечения сердечно–сосудистой патологии в РНПЦ «Кардиология» в основном соответствуют европейскому уровню.
Стоимость кардиохирургических операций в клиниках ближнего зарубежья колеблется от 6 до 10 тысяч долларов, в странах Европы она достигает 18 — 25 тысяч, в США — 40 — 60 тысяч долларов. Реальная стоимость операции в Беларуси составляет примерно 5,5 тысячи долларов США. Реализация программы демографической безопасности позволила значительно увеличить финансирование кардиохирургической помощи, в результате чего в 2008 году во всех областях созданы кардиохирургические отделения и начато проведение операций на сердце.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
Наиболее известная и широко распространенная в мире операция аортокоронарного шунтирования применяется в республике с 1982 г. Показания к ней и техника выполнения операции в настоящее время достаточно хорошо отработаны. Поэтому летальность у больных с сохраненной сократительной способностью миокарда не превышает 2%. Результаты в отдаленном послеоперационном периоде сохраняются в течение 5 лет у 95% больных, 10 — у 89%, 15 — у 74% и 20 лет — у 50%. Анализ результатов аортокоронарного шунтирования показывает, что у 85 — 90% больных после операции качество жизни значительно улучшается и большинство из них способны вернуться к труду.
Основная проблема заключается в том, что по возрасту наши пациенты значительно моложе, чем в странах Западной Европы, поэтому с 1999 г. мы отдаем предпочтение наиболее современным способам восстановления проходимости коронарных артерий с помощью использования артерий других сосудистых бассейнов. Кроме того, у каждого третьего больного операция выполняется без остановки сердца с помощью специальных устройств, разработанных белорусскими хирургами. Это позволяет значительно уменьшить операционную травму, отказаться от искусственного кровообращения, уменьшить длительность госпитализации и в конечном итоге сократить затраты на лечение.
Хирургическая коррекция коронарной патологии у пациентов с диффузным атеросклеротическим кардиосклерозом и снижением сократительной функции миокарда, а также хирургия осложнений инфаркта миокарда (дефект межжелудочковой перегородки, недостаточность митрального клапана, аневризма левого желудочка) являются наиболее сложными проблемами в мировой кардиохирургии. Несомненно, что опыт, накопленный в области защиты миокарда, вспомогательного кровообращения и медикаментозной поддержки, дает возможность успешно оперировать больных даже с такой сложной патологией.
Развитие методов эндоваскулярной хирургии и освоение мирового опыта позволило использовать процедуры интракоронарной баллонной ангиопластики и стентирования в повседневной практике. Показанием к ангиопластике является ограниченное локальное поражение одной или двух коронарных артерий. Несомненными достоинствами метода являются его малотравматичность и возможность многократного повторения.
Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца
В Беларуси насчитывается более 45 тысяч больных различными формами ревматизма. Такая ситуация потребовала от белорусских хирургов развивать в первую очередь именно это направление кардиохирургии. Первые операции на клапанном аппарате сердца были выполнены в 60–е годы, а протезирование клапанов — в середине 70–х. БелНИИ кардиологии совместно с концерном «ПЛАНАР» были разработаны и внедрены в клиническую практику четыре типа механических протезов, не уступающих по своим гемодинамическим характеристикам лучшим мировым аналогам (рис. 2). В настоящее время в центре выполняются операции на клапанном аппарате любой сложности.
Длительный мировой и собственный опыт применения искусственных механических клапанов сердца показал, что, несмотря на их надежность и долговечность, все же использование протезов не является идеальным. В этой связи дальнейшее развитие этого направления в кардиохирургии связано как с совершенствованием дизайна отечественных протезов, так и с развитием реконструктивных, клапансберегающих операций, для выполнения которых также были разработаны и успешно применяются отечественные устройства.
Накопление собственного опыта использования биопротезов дало возможность оценить сильные и слабые стороны алло– (человеческих) и ксено– (свиных) материалов. Наряду с преимуществами они обладают одним существенным недостатком — недолговечностью, обусловленной разрушением биологической ткани в отдаленном периоде. Это привело, с одной стороны, к отказу от применения биопротезов у пациентов среднего (до 65 лет) возраста, с другой — к поиску методов, при которых аллографты использовались бы не как протезы, а как жизнеспособные клапаны или сосуды. Совершенствование аллографтов и их применение могут рассматриваться как один из шагов, направленных на реализацию проекта трансплантации сердца в Беларуси.
Хирургическое лечение аневризм грудной аорты
Это один из наиболее драматичных разделов сердечно–сосудистой хирургии, что в первую очередь связано с проблемами защиты миокарда и головного мозга при операциях на восходящей аорте и ее дуге, а также с профилактикой кровотечений.
Наиболее сложным остается вопрос о тактике хирургического лечения расслаивающих аневризм грудного отдела аорты, которые без хирургического лечения в подавляющем большинстве случаев заканчиваются фатально. Стремление к радикальной операции привело белорусских хирургов к разработке гибридного метода лечения, когда одновременно выполняется замещение начальных отделов аорты сосудистым протезом с обязательным сохранением родного аортального клапана, а в более низкие отделы аорты без дополнительных разрезов внедряется внутрисосудистый протез. Отечественные хирурги начали выполнять эти операции первыми в СНГ.
Хирургическое лечение нарушений ритма сердца
Ежегодно в Беларуси проводится более 1.000 первичных имплантаций систем электрокардиостимуляторов различной конструкции с госпитальной летальностью 0,5%. Развитие методов электрофизиологии позволяет подробно исследовать состояние всей проводящей системы сердца. При таком подходе можно очень точно локализовать уровень поражения проведения по миокарду и правильно выбрать тактику хирургического лечения, особенно при различных формах тахикардий.
После внедрения компьютерной системы электрофизиологических измерений стало возможно путем внутрисердечного картирования точно локализовать дополнительные проводящие пути и с помощью радиочастотной деструкции проводить их точное разрушение, не вызывая полной поперечной блокады сердца. Госпитальная летальность отсутствует, а эффективность операции составляет 88 — 94%.
Приоритетными направлениями центра в области лечения нарушений ритма являются продолжение разработки нетравматичных, высокоэффективных методов лечения тахиаритмий, а также внедрение в клиническую практику физиологических электрокардиостимуляторов новых поколений.
Хирургическое лечение врожденных пороков сердца
Число детей, ежегодно рождающихся с врожденными пороками сердца, в течение последних лет не имеет тенденции к росту. Однако смертность к годовалому возрасту составляет 60%. Выжившие больные в основном становятся неоперабельными в результате развития таких осложнений, как легочная гипертензия, поражение мозга, инфекционный эндокардит. Лишь небольшая группа детей старшего возраста может быть оперирована.
Создание Детского кардиохирургического центра позволило реализовать оригинальные подходы к хирургическому лечению детей, в том числе и первых месяцев жизни. В настоящее время в стране применяются практически все известные, в том числе и малотравматичные, способы хирургического лечения.
Хирургическое лечение сердечной недостаточности
Застойная сердечная недостаточность стала одной из главных проблем здравоохранения. Рост средней продолжительности жизни и успехи терапии увеличили число людей, живущих с хроническими заболеваниями сердца, больше, чем когда–либо прежде. В Беларуси насчитывается более 100.000 пациентов с сердечной недостаточностью и 5 тысяч добавляется каждый год. Успешные и долгосрочные результаты трансплантации сердца сделали ее методом выбора для пациентов с отсутствием эффекта от медикаментозного лечения. К сожалению, очевидные ограничения трансплантации, включающие потребность в иммунодепрессии и серьезную нехватку донорских органов, привели к тому, что в прошлое десятилетие ежегодное число пересадок, выполненных в мире, не превышало 6.000.
Такая клиническая дилемма стала стимулом для развития новых альтернативных способов лечения конечной стадии сердечной недостаточности. Методы, восстанавливающие перфузию миокарда и геометрию желудочков, корригирующие недостаточность атриовентрикулярных клапанов, появились как первая линия хирургического подхода к лечению. Несмотря на то что постоянно расширяется международный и собственный опыт применения различных устройств вспомогательного кровообращения (искусственных желудочков сердца) как моста к восстановлению, долгосрочная эффективность этого метода лечения остается неясной, а высокая стоимость устройств сдерживает их использование в большинстве стран. В Беларуси уже имплантировано 2 системы искусственного сердца. В ответ на растущую потребность в критической практической оценке увеличивающегося количества альтернативных вариантов лечения появилась новая специализация в кардиохирургии — хирургическое лечение сердечной недостаточности.
Опыт отечественной кардиохирургии позволил не только разработать оригинальные методики лечения, более 10 лет успешно применяемые в клинической практике, но и создать условия для выполнения трансплантации сердца в ближайшие месяцы.
Таким образом, в Беларуси отмечается постоянный устойчивый рост качества кардиохирургической помощи, осваиваются и успешно применяются хорошо зарекомендовавшие себя в мировой практике методики хирургической коррекции патологии сердца, а также разрабатываются оригинальные методики. В настоящее время основной задачей является повышение доступности кардиохирургической помощи, приближение ее к пациентам в регионах страны, что и выполняется в соответствии с программой демографической безопасности. Значительно расширена подготовка специалистов в области кардиохирургии не только на базе БелМАПО и РНПЦ «Кардиология», но и в ближнем и дальнем зарубежье. Это дает основание надеяться на развитие кардиохирургии на уровне ведущих клиник мира в ближайшей перспективе. Вся история развития кардиохирургии — это только прелюдия. Постоянно развиваясь, она переносится в яркое захватывающее будущее.
Интервенционные методы в лечении сердечно–сосудистых заболеваний
В.И.Стельмашок, ведущий научный сотрудник лаборатории неотложной и интервенционной кардиологии РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук
В настоящее время сердечно–сосудистые заболевания являются основными причинами смертности населения в развитых странах мира. К сожалению, Беларусь здесь не является исключением: так, согласно данным статистической отчетности, в нашей стране сердечно–сосудистая патология является абсолютным лидером по вкладу в показатель общей смертности — более половины от общего числа летальных исходов случаются по причине болезней системы кровообращения.
Ишемическая болезнь сердца относится к числу наиболее значимых сердечно–сосудистых заболеваний — на долю ее различных форм приходится приблизительно 2/3 смертей от общего числа летальных исходов по причине сердечно–сосудистых заболеваний. Суть ишемической болезни сердца состоит в том, что в коронарных артериях, кровоснабжающих сердечную мышцу, вследствие прогрессирования атеросклероза происходит рост и развитие атеросклеротических бляшек. При наличии стабильных бляшек происходит постепенный их рост, приводящий к сужению просвета артерии (см. рис. 1), к нарушению кровотока по данной артерии и к кислородному голоданию (ишемии) находящихся в зоне кровоснабжения данной артерии органов и тканей. Клинически это проявляется наличием стабильной стенокардии различной степени тяжести.
В свою очередь нестабильные атеросклеротические бляшки являются «ранимыми», склонными к разрыву, что ведет к появлению тромба на поверхности разорвавшейся атеросклеротической бляшки (см. рис. 2), к острому нарушению кровотока по данной артерии, что клинически проявляется развитием нестабильной стенокардии или же инфаркта миокарда.
Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии, применяемой для лечения пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, данный вид лечения не всегда способен в полной мере решить поставленные задачи, которые заключаются в улучшении качества (то есть уменьшение тяжести и числа эпизодов стенокардии) и в увеличении продолжительности жизни пациентов. В данных случаях на помощь медикаментозной терапии приходят интервенционные и хирургические методы лечения.
В том случае, когда планируется хирургическое или интервенционное вмешательство у больного, страдающего ишемической болезнью сердца, необходимо проведение специального инвазивного исследования, называемого коронарографией. Данная процедура нужна для того, чтобы точно оценить характер поражения коронарных артерий, что позволит выбрать наиболее оптимальную тактику дальнейшего лечения — выполнение малоинвазивных вмешательств, таких как чрескожная баллонная ангиопластика/стентирование коронарных артерий, или же «большой» операции — аортокоронарного шунтирования. Следует отметить, что проведение коронарографии особенно необходимо пациентам с ишемической болезнью сердца, у которых имел место инфаркт или же стенокардия плохо поддается медикаментозному лечению.
Процедура коронарографии выполняется под местной анестезией, после которой проводится пункция крупной магистральной артерии на ноге или же на руке. Затем в пунктированную артерию устанавливается специальная трубка — интрадьюсер, через которую в аорту, а затем в устье коронарных артерий проводятся специальные катетеры. Через данные катетеры в артерии сердца вводят специальное рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам и делает их видимыми для специальной установки — ангиографа, который показывает результат на экране монитора. Поэтому где, как и насколько поражены сосуды сердца, видно очень хорошо. Особо следует отметить, что во время процедуры пациент не испытывает никаких болевых ощущений (в сосудах нет болевых рецепторов), находится в сознании и может наблюдать за картиной его собственных коронарных артерий, выводимых на монитор ангиографического аппарата. Процедуры коронарографии, а также других диагностических и лечебных мини–инвазивных вмешательств на сосудах выполняются специальными врачами — рентгенэндоваскулярными хирургами.
Бояться коронарографии не стоит — это важная диагностическая процедура. В некоторых случаях, крайне редко, возможны осложнения (нарушение ритма сердца, аллергия на контрастное вещество, тромбоз артерии и т.д.), но они всегда поддаются экстренной помощи.
***
Ангиопластика и стентирование коронарных артерий — самые щадящие методы хирургического лечения суженных сосудов. Данная процедура, как и коронарография, является безболезненной и проводится под местной анестезией (пациент находится в сознании). В настоящее время ежегодно во всем мире выполняется более 2 млн. подобных процедур.
Начинается процедура ангиопластики/стентирования коронарных артерий с проведения под рентгеновским контролем и установки в устье коронарной артерии особого инструмента — направляющего катетера. После того как направляющий катетер установлен в устье коронарной артерии, по нему в сосуд проводится тонкий проводник диаметром около 0,35 мм таким образом, чтобы его кончик находился за зоной сужения. Затем в сосуд по проводнику вводится специальный баллонный катетер, который позиционируется в зоне сужения сосуда. После этого врач раздувает баллон (обычно до 10 — 14 атмосфер) в течение 20 — 30 сек, и просвет сосуда расширяется, после чего баллонный катетер сдувается и извлекается из просвета сосуда (см. рис. 3).
С целью предупреждения развития повторного сужения сосуда (рестеноза) рентгенэндоваскулярный хирург практически всегда после удаления баллонного катетера устанавливает в расширенное место сосуда стент — проволочную конструкцию цилиндрической формы, служащую каркасом для данного участка артерии. Коронарный стент насажен на баллон, который находится в нераскрытом состоянии, и в таком виде по проводнику проводится к пораженному месту артерии. После того как врач четко выполнит позиционирование стента в нужном участке сосуда, производится раздутие баллона, на который насажен стент (обычно до 12 — 20 атмосфер), в процессе которого стент расширяется и плотно прижимается к сосудистой стенке (см. рис. 4). Затем врач сдувает баллон и удаляет его из сосуда, а раскрывшийся стент остается в просвете сосуда пожизненно. Заканчивается процедура ангиопластики/стентирования коронарных артерий удалением проводника, катетера и интрадьюсера из сосудистого русла. Место прокола сосуда прижимается для остановки кровотечения либо закрывается при помощи специальных устройств. В среднем длительность процедуры ангиопластики/стентирования коронарных артерий занимает от 45 минут до 3 часов.
Однако даже стентирование не дает стопроцентной гарантии исключения рестеноза. Дело в том, что со временем стент обрастает соединительной тканью и вновь может происходить сужение просвета артерии. Поэтому в тех случаях, когда у пациента ожидаемо высокий риск развития рестеноза, имплантируются специальные стенты с лекарственным покрытием, выделяющие антипролиферативные препараты, которые подавляют рост соединительнотканных компонентов.
***
Следует также помнить о том, что после процедуры ангиопластики/стентирования коронарных артерий пациент должен постоянно принимать специальные лекарства. Во–первых, это касается антитромбоцитарных препаратов, способствующих разжижению крови: аспирин — постоянно, клопидогрель — в течение 1 — 12 месяцев. В случае имплантации стентов с покрытием, выделяющим антипролиферативные препараты, длительность приема клопидогреля увеличивается до 12 — 24 месяцев. Кроме того, следует пожизненно принимать статины (препараты, снижающие уровень холестерина) — это является надежным методом профилактики роста атеросклеротических бляшек в других участках коронарных артерий. Также необходимы медикаментозная терапия, предназначенная для лечения ишемической болезни сердца, и при необходимости лекарства, снижающие артериальное давление. Регулярный и правильный прием медикаментозной терапии под контролем врача–кардиолога — залог успеха в будущем.
***
Однако не следует полагать, что проведение процедуры ангиопластики/стентирования возможно только в пораженных атеросклерозом артериях сердца. В настоящее время разработаны и успешно применяются специальные баллонные катетеры и стенты для лечения пораженных атеросклерозом сонных артерий, почечных артерий, висцеральных артерий и артерий нижних конечностей; специальные протезы (стент–графты) используются для лечения аневризм аорты. Широко в клинической практике применяются различного типа окклюдеры, которые нужны для устранения врожденных дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца; разрабатываются специальные клапаны, которые в будущем можно будет имплантировать мини–инвазивно, без остановки сердца, что позволит избежать выполнения «большой» операции у некоторых пациентов, страдающих пороками сердца. Уже сейчас с большой долей вероятности можно утверждать, что в последующие годы показания к применению интервенционных методов для лечения сердечно–сосудистых заболеваний будут только расширяться, а эти процедуры проводиться все чаще и чаще.
