Из-под палочки Коха
03.04.2008
В.Коровкин: А я бы на первое место поставил социальные факторы. В Беларуси на учете стоит около 13,5 тысячи больных туберкулезом. Из них по состоянию на 2006 год около 6 тысяч — бацилловыделители! Коллеги, скажите, вам среди этих 6 тысяч хоть один состоятельный человек встречался? Нет? И мне нет. Поэтому, думаю, первое мероприятие по борьбе с туберкулезом — это повышение уровня жизни людей, особенно в сельской местности.
«СБ»: Смертность от туберкулеза в Беларуси в 20 раз выше, чем, к примеру, в Австрии. Почему? Разве проблемы, о которых мы говорим — устойчивость палочки Коха к лекарствам и ВИЧ–инфекция, — не актуальны для всего мира?
П.Кривонос: Заявляю твердо: в Беларуси эпидемии туберкулеза не было и нет (разве только в головах некоторых журналистов). Если и можно было говорить о чем–то подобном, то в течение короткого отрезка времени и в отношении определенной категории лиц. Например, в начале 90–х годов — среди отбывавших наказание в местах лишения свободы, мигрантов, бомжей. Но даже в самые неблагоприятные времена в Беларуси и заболеваемость, и смертность от туберкулеза были ниже, чем в других странах СНГ.
Г.Гуревич: В подтверждение этих слов приведу статистику. В Беларуси заболеваемость с учетом рецидивов болезни составляет 54,9 на 100 тысяч населения, ниже только в Эстонии — 36. В Литве — 62, в Украине — 85, в России — 89, в Кыргызстане — 120 на 100 тысяч населения. За два года нам удалось даже снизить заболеваемость на 7 процентов, а смертность — более чем на 20 процентов.
«СБ»: Вы говорите, за последние 40 лет не придумано ни одного нового препарата против туберкулеза. Звучит неутешительно... Чем же лечиться?
А.Позднякова: Это действительно трудный вопрос. Беда в том, что доля детей и подростков, заболевших самыми опасными, лекарственноустойчивыми формами, за десятилетие заметно выросла. Как сегодня защищать подрастающее поколение? Новые препараты еще только разрабатываются...
Г.Гуревич: В октябре прошлого года в Берлине впервые в истории прошла международная конференция по проблемам туберкулеза на самом высоком уровне, в которой принимали участие министры здравоохранения всех стран Европейского региона. В частности, было объявлено, что Фонд Билла Гейтса будет ежегодно выделять миллиард долларов на исследования в этой области, которые раньше финансировались слабо. И насколько я знаю, такие работы уже ведутся во многих государствах. Но когда ожидать конкретных результатов — сложно сказать.
П.Кривонос: А я думаю, ситуация изменится в лучшую сторону в ближайшее время. На стадии клинических испытаний находится 6 совершенно новых лекарств, к которым микобактерии не будут иметь устойчивости.
«СБ»: А как быть с тем, что профессия фтизиатра сегодня непрестижна? В рейтинге медицинских специальностей она чуть ли не на последнем месте...
В.Коровкин: ...На предпоследнем! Ниже в рейтинге только патологоанатомы. И если мы хотим всерьез вести борьбу с туберкулезом, на мой взгляд, нужно в первую очередь подумать о тех, кто стоит на переднем крае борьбы, — о врачах. Согласитесь, оклад 379 тысяч рублей явно недостаточен, чтобы не только привлекать новых квалифицированных специалистов, но и удержать тех, кто работает в этой сфере. Кстати, вы знаете, что Минский областной противотуберкулезный диспансер санэпидемстанция закрыла еще 2 года назад как учреждение, где не соблюдаются необходимые санитарно–гигиенические нормы? Но в этом нет нашей вины. Здание было построено в 1974 году и сейчас безнадежно устарело, как и подавляющее большинство наших противотуберкулезных диспансеров. Работать мы все равно продолжаем. Куда деваться? У нас 310 больных в стационаре, причем самых тяжелых.
Г.Гуревич: Действительно, за исключением Брестской области, все наши противотуберкулезные диспансеры введены в строй еще в 50 — 70–х годах прошлого века. Там нет боксированных палат, специальной вентиляции...
В.Завадский: Мы сталкиваемся с аналогичными трудностями. Во время последнего визита экспертов ВОЗ прозвучал тот же самый вопрос: «Какая у вас здесь вентиляция?» А у нас она простая: форточку открыл — вот и вся вентиляция.
В.Молочко: Наш диспансер относительно нестарый, но проблем предостаточно. Мы сегодня обслуживаем 4 района Минска, и самая неблагоприятная обстановка складывается в Заводском районе, причем на протяжении многих лет, болеют, к глубокому сожалению, и взрослые с высшим образованием, и дети из вполне благополучных семей. Мы в этом году пошли на вынужденную меру: обследуем население этого района не выборочно, а сплошным методом. Возможно, истинная заболеваемость окажется еще выше... Причина в чем? Здесь сосредоточены больные, которые нарушают режим лечения и, естественно, представляют собой опасность для окружающих, — алкоголики, вернувшиеся из мест заключения и т.п. Вы представляете, в каких условиях приходится работать фтизиатру? Привозят такого пациента на «скорой», а к нему подойти страшно! Мало того, что врач рискует собственным здоровьем, так он еще часто и не видит результата своих усилий. Вот и уходят специалисты. На протяжении многих лет укомплектованность фтизиатрами по Минску — не более 60 — 62 процентов. Служба держится в основном на старых опытных кадрах, притока молодежи практически нет.
В.Коровкин: Не так уж все беспросветно плохо: на нашей кафедре, к примеру, совместно с НИИ пульмонологии и фтизиатрии сейчас готовится 27 врачей–фтизиатров. Этого количества хватит, чтобы обеспечить специалистами любую область страны. Проблема лишь в том, чтобы они закрепились на месте. Я понимаю, что сделать это сложно. Но вот парадокс: по закону больные открытой формой туберкулеза имеют внеочередное право на получение квартиры, а назовите мне хоть одного фтизиатра, который бы имел какие–то льготы на получение жилья. Хотя бы служебного.
Г.Гуревич: Минздрав видит и знает наши проблемы и по мере возможности старается их решать. Допустим, с этого года всем фтизиатрам стали доплачивать ставку первого разряда — где–то 70 тысяч рублей. Немного, конечно: в соседней России фтизиатры имеют 40–процентную надбавку к основному окладу. Кроме того, там, как и в ряде других стран, введено государственное страхование на случай профессионального заболевания врачей. Это пока наша мечта. Зато в Беларуси сейчас разрабатывается программа модернизации материальной базы противотуберкулезных учреждений. А с этого года стартует программа Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. В ее рамках мы получим около 15 миллионов долларов — на обучение, закупку оборудования для бактериологических лабораторий и качественных противотуберкулезных препаратов, а также, что очень важно, на адресную материальную поддержку социально дезадаптированных больных, которые ежедневно приходят в диспансер и лечатся дисциплинированно.
В.Коровкин: Все это хорошо, но если разделить 15 млн. между областями, то окажется не так уж и много. Из Минской области в программу попали всего 50 больных!.. Дареному коню, как говорится, в зубы не смотрят, но этими средствами проблему в стране не решишь. Слишком важен вопрос, чтобы обойтись полумерами. Смотрите, в России приняли новый закон, он так и называется — федеральный закон «О защите населения от туберкулеза». Потому что защищать надо и тех, кто болен, и тех, кто может заболеть. Иначе потом денег понадобится несоизмеримо больше. Позволю вам напомнить, что в 20 — 30–е годы для борьбы с туберкулезом в СССР были задействованы все возможности государства и общества. А не только врачи. Проводились специальные трехдневники по разъяснению опасности туберкулеза, по мерам безопасности и так далее. И все материалы были написаны на четырех языках — белорусском, русском, польском и иврите. А сколько пожертвований получали больницы! Может, общество было тогда более отзывчивое?
«СБ»: Разрешился ли «околотуберкулезный» скандал в Новоельне? И застрахованы ли мы впредь от эксцессов такого рода?
Г.Гуревич: В Новоельне проходят длительное лечение больные с хроническими формами туберкулеза, многие из которых в прошлом отбывали наказание в пенитенциарных учреждениях и относятся к категории социально дезадаптированных лиц. И у них вошло в привычку гулять в расположенном по соседству поселке, покупать в местном магазине спиртные напитки. Это не могло не вызвать недовольства жителей. Чтобы как–то разрешить конфликт, приняли решение обнести оградой территорию вокруг больницы и оборудовать пропускной пункт. Тогда возник протест уже среди пациентов. Хотя, по сути, единственное, чего они лишились, — это возможности покупать спиртное. Сейчас инцидент полностью исчерпан. Плохо то, что у нас не разработана еще законодательная база, которая бы предусматривала ограничение больного туберкулезом в передвижении. Он только знакомится с режимом больницы и дает письменное обязательство его выполнять.
П.Кривонос: Но юридической силы эта подписка не имеет! А вот если бы у нас был принят закон о защите населения, о котором говорил Валентин Сергеевич, эти вопросы решились бы сами собой. Впрочем, может быть, мы не всегда правильно используем уже имеющиеся законы? Здесь юристы должны многое разъяснить. Нам и так хватает судебных разбирательств с больными. Направляем их на принудительное лечение, а они нам предъявляют встречный иск. И суд принимает их сторону: мол, изолировать такого пациента нельзя! Получается: ходи спокойно, где вздумается, и разноси инфекцию на законных основаниях.
Г.Гуревич: Я считаю, что само положение о принудительном лечении нуждается в уточнениях и дополнениях. Дело в том, что сегодня мы можем направить на принудительное лечение только больного, который является бактериовыделителем на данный момент. Только начнется лечение, только–только человек перестает быть угрозой для окружающих — он часто лечение прекращает. Но дело в том, что некоторое время спустя он может опять стать опасным, причем вдвойне — у него будет формироваться уже лекарственноустойчивая форма туберкулеза. Так вот направить его на принудительное лечение мы почему–то не имеем права.
П.Кривонос: А выделение квартир для больных туберкулезом? Некоторые ведь воспринимают это как «награду за болезнь», даже те, кто хочет лечиться. Мол, чуть–чуть подожду, получу жилье, а потом уж возьмусь за лечение. А потом чаще всего просто поздно...
Г.Гуревич: Мое мнение: выделять квартиры нужно только тем людям, которые не отказывались от лечения и проходили его в полном объеме. Здесь, конечно, есть свои проблемы. Скажем, в Беларуси сейчас более тысячи человек имеют такой далеко зашедший туберкулез, при котором мы не в силах кардинально помочь. В свое время Министерством здравоохранения было принято решение открыть в каждой области больницы так называемой паллиативной терапии. Смысл в том, чтобы изолировать больных острыми формами туберкулеза и в то же время обеспечить их всей необходимой помощью. На данный момент условия для лечения таких пациентов есть только в Гродненской области. Но я надеюсь, что в скором времени такие отделения появятся повсеместно.
П.Кривонос: Если рост лекарственноустойчивых форм туберкулеза, как прогнозируется, будет продолжаться, эффективность прививок будет падать. У нас уже отмечены случаи, когда дети, прошедшие вакцинацию, заболевали генерализованной формой туберкулеза. В том числе потому, что был тесный контакт с больным, выделяющим микобактерии. Выход, по существу, один: «закрыть» все источники распространения инфекции. То есть своевременно выявлять заболевших, эффективно их лечить, исключить контакты больных и здоровых. Только так мы защитим общество и никак иначе. А если хронические больные будут иметь право отказываться от лечения и свободно разгуливать среди здоровых, туберкулез нам не победить. Чтобы вылечить одного, требуются месяцы и годы, чтобы заразить тысячу, достаточно нескольких дней.
В.Молочко: Валентин Сергеевич здесь очень правильно сказал о роли общества. Она, на мой взгляд, огромна. Мы постоянно сталкиваемся со всякого рода страхами и предубеждениями. Больного туберкулезом боятся, с работы под любым предлогом пытаются выжить, а он... боится своей болезни. И в итоге становится как бы изгоем. Никто не хочет понять: бояться надо не больного вообще, а того, кто не лечится. Очень важно поддержать человека в такой момент. Да, лечение туберкулеза непростое, да, долгое, здесь нельзя пропустить ни одного приема лекарств. Но если человек не один, у него и настроение совершенно другое, и с болезнью организм борется быстрее и лучше. Я пациентов всегда настраиваю: «Будете лечиться — будете вспоминать обо всем этом через 2 года только как о кошмарном сне!» Но, к сожалению, само окружение больного не дает ему в это поверить.
В.Коровкин: Разрешите напоследок одну цитату. «Если мы будем неизменно руководствоваться подлинным духом профилактической медицины, если мы используем опыт, накопленный в борьбе с другими недугами, если, четко сознавая задачу и решительно избегая ложных путей, направим наши усилия на искоренение зла, тогда наша схватка с туберкулезом не может не закончиться славной победой». Эти слова еще в 1902 году написал сам Роберт Кох. Лучше, по–моему, по сей день никто не сказал.
Фото Александра КУЛЕВСКОГО, "СБ".