Что далекий от медицины человек знал о туберкулезе лет тридцать назад? Что эта болезнь погубила «даму с камелиями», Антона Чехова и Максима Богдановича, но что больше бояться нечего — благодаря антибиотикам проблема решена и вот–вот займет свое место в истории рядом с чумой и тифом. Но вот прошли десятилетия — и страх вернулся. И теперь мы очень хорошо понимаем наших прадедушек, для которых слово «чахотка» звучало устрашающе. На пространстве СНГ заболеваемость ею растет, смертность практически не снижается, медики безуспешно бьются над загадкой устойчивых к любым лекарствам, а значит, неизлечимых форм болезни. Вопросов, в общем, у нас хватает. Ответов — нет. Рассеять страхи мы попытались, пригласив в конференц–зал «СБ» ведущих специалистов в этой области — директора НИИ пульмонологии и фтизиатрии, главного внештатного фтизиатра Минздрава профессора Геннадия ГУРЕВИЧА, заведующего кафедрой фтизиопульмонологии БелМАПО профессора Валентина КОРОВКИНА, заведующего кафедрой фтизиопульмонологии БГМУ доцента Павла КРИВОНОСА, начальника медицинской службы департамента исполнения наказаний МВД Василия ЗАВАДСКОГО, главного детского фтизиатра Минздрава доцента кафедры пульмонологии БелМАПО Анастасию ПОЗДНЯКОВУ и заместителя главного врача по медицинской части 2–го противотуберкулезного диспансера Минска Валентину МОЛОЧКО.
Г.Гуревич: В самом деле в 80–х годах XX века медики склонялись к тому, что уже победили туберкулез и, что греха таить, стали подумывать о том, как перепрофилировать противотуберкулезные стационары за ненадобностью. Но в конце 90–х ситуация резко изменилась. Почему? На первое место среди причин я бы поставил повышение устойчивости палочки Коха к лекарствам. Ведь за последние 40 лет не было разработано ни одного нового противотуберкулезного препарата! Кроме того, многие больные лечились непоследовательно — не до конца проходили курс лечения, прерывая его по тем или иным причинам. В результате появились такие формы возбудителей, которые стали невосприимчивы и к основным противотуберкулезным препаратам, и порой даже к резервным. Вторая причина — распространение ВИЧ–инфекции. Сегодня в странах бывшего Советского Союза каждый второй (а в мире — каждый третий) больной СПИДом умирает именно от туберкулеза.
В.Коровкин: А я бы на первое место поставил социальные факторы. В Беларуси на учете стоит около 13,5 тысячи больных туберкулезом. Из них по состоянию на 2006 год около 6 тысяч — бацилловыделители! Коллеги, скажите, вам среди этих 6 тысяч хоть один состоятельный человек встречался? Нет? И мне нет. Поэтому, думаю, первое мероприятие по борьбе с туберкулезом — это повышение уровня жизни людей, особенно в сельской местности.
В.Завадский: Когда мы говорим, что туберкулез — болезнь социально дезадаптированных людей, это вовсе не означает, что палочка Коха выбирает жертв, заглядывая к ним в карман: бедный ты или богатый? Здесь речь идет о людях с низким иммунитетом, в том числе ВИЧ–инфицированных. В основном такой контингент и попадает в места лишения свободы. Этим в первую очередь объясняется тот факт, что в исправительных учреждениях заболеваемость выше, чем где–либо, причем среди тех, кто осужден повторно, она в два раза больше, чем у впервые осужденных. Однако в последнее время ситуация улучшается. Дважды в год все заключенные проходят флюорографию, что дает возможность обнаружить туберкулез на ранней стадии и вовремя направить больного в специализированную больницу, чтобы он не заражал других. И если еще 10 лет назад заболеваемость в местах лишения свободы была в 30 раз выше, чем в среднем по стране, то сейчас — в 7,5 раза. С одной стороны, это в какой–то мере отрадно, с другой — конечно, не дает оснований для самоуспокоения. Мы продолжаем работать с нашими учеными, коллегами из гражданского здравоохранения, очень благодарны им за поддержку и сотрудничество.
«СБ»: Смертность от туберкулеза в Беларуси в 20 раз выше, чем, к примеру, в Австрии. Почему? Разве проблемы, о которых мы говорим — устойчивость палочки Коха к лекарствам и ВИЧ–инфекция, — не актуальны для всего мира?
Г.Гуревич: Сравнивать уровень смертности от туберкулеза некорректно, ведь в Австрии и заболеваемость ниже на порядок. В Западной Европе вообще редкость, чтобы человек на протяжении долгого времени кашлял, плохо себя чувствовал и не обращался за помощью, а у нас такое случается сплошь и рядом. В результате мы часто выявляем больного туберкулезом поздно, когда помочь ему весьма трудно. Кроме того, в Беларуси большинство населения инфицировано микобактериями: практически 70 процентов людей так или иначе уже «встречались» с этой инфекцией, контактировали с больными. А в экономически развитых странах носителей палочки Коха не так много, соответственно и риск заболеть ниже.
П.Кривонос: Заявляю твердо: в Беларуси эпидемии туберкулеза не было и нет (разве только в головах некоторых журналистов). Если и можно было говорить о чем–то подобном, то в течение короткого отрезка времени и в отношении определенной категории лиц. Например, в начале 90–х годов — среди отбывавших наказание в местах лишения свободы, мигрантов, бомжей. Но даже в самые неблагоприятные времена в Беларуси и заболеваемость, и смертность от туберкулеза были ниже, чем в других странах СНГ.
Г.Гуревич: В подтверждение этих слов приведу статистику. В Беларуси заболеваемость с учетом рецидивов болезни составляет 54,9 на 100 тысяч населения, ниже только в Эстонии — 36. В Литве — 62, в Украине — 85, в России — 89, в Кыргызстане — 120 на 100 тысяч населения. За два года нам удалось даже снизить заболеваемость на 7 процентов, а смертность — более чем на 20 процентов.
А.Позднякова: Надо отметить, что в отличие от взрослых, заболеваемость туберкулезом среди детей уже многие годы не имеет заметных колебаний. На сегодня этот показатель составляет 2,1 на 100 тысяч населения. И думаю, ситуацию удалось удержать под контролем во многом благодаря тому, что мы не отказались от отлаженной еще в советские времена системы лечения и профилактики, хотя вокруг нее было немало споров. В первую очередь мы сохранили вакцинацию БЦЖ, и она работает! Но уточню: только в организме здорового ребенка. А ведь во многие поликлиники из роддомов поступают всего 0,5 процента детей с первой группой здоровья, остальные уже имеют как минимум 1 — 2 заболевания. В 7 и 14 лет проводят ревакцинацию, в этом возрасте абсолютно здоровых детей где–то 10 — 20 процентов. Конечно, эффект прививки, если делать ее без учета состояния иммунной системы, у многих будет ниже! Мое мнение: вакцинировать от туберкулеза надо, но не в какие–то жестко определенные сроки, а тогда, когда ребенок здоров и его организм к этому готов. Второе мероприятие, от которого ни в коем случае нельзя отказываться, — проба Манту. Не далее как сегодня мне пришлось дважды переубеждать родителей, люди не понимают, что туберкулинодиагностика — это не прививка, а диагностический тест, который позволяет определить присутствие в организме микобактерий туберкулеза и момент их первичного попадания — то есть очертить группы риска, чтобы в дальнейшем минимизировать для них угрозу заболевания. Ежегодно в Беларуси впервые инфицируются палочкой Коха около 20 тысяч детей и подростков, этот, «начальный», период самый опасный: каждый десятый реально может заболеть!
В.Завадский: Обратите внимание еще вот на что: сколько у нас курящих — и среди молодежи, и среди женщин! Между тем это один из серьезнейших факторов риска. Исследование, проведенное швейцарскими учеными, показало: свыше 50 процентов случаев заболевания туберкулезом в той или иной степени связано именно с курением. Замечу, в местах лишения свободы курят практически все!
«СБ»: Вы говорите, за последние 40 лет не придумано ни одного нового препарата против туберкулеза. Звучит неутешительно... Чем же лечиться?
А.Позднякова: Это действительно трудный вопрос. Беда в том, что доля детей и подростков, заболевших самыми опасными, лекарственноустойчивыми формами, за десятилетие заметно выросла. Как сегодня защищать подрастающее поколение? Новые препараты еще только разрабатываются...
Г.Гуревич: В октябре прошлого года в Берлине впервые в истории прошла международная конференция по проблемам туберкулеза на самом высоком уровне, в которой принимали участие министры здравоохранения всех стран Европейского региона. В частности, было объявлено, что Фонд Билла Гейтса будет ежегодно выделять миллиард долларов на исследования в этой области, которые раньше финансировались слабо. И насколько я знаю, такие работы уже ведутся во многих государствах. Но когда ожидать конкретных результатов — сложно сказать.
П.Кривонос: А я думаю, ситуация изменится в лучшую сторону в ближайшее время. На стадии клинических испытаний находится 6 совершенно новых лекарств, к которым микобактерии не будут иметь устойчивости.
«СБ»: А как быть с тем, что профессия фтизиатра сегодня непрестижна? В рейтинге медицинских специальностей она чуть ли не на последнем месте...
В.Коровкин: ...На предпоследнем! Ниже в рейтинге только патологоанатомы. И если мы хотим всерьез вести борьбу с туберкулезом, на мой взгляд, нужно в первую очередь подумать о тех, кто стоит на переднем крае борьбы, — о врачах. Согласитесь, оклад 379 тысяч рублей явно недостаточен, чтобы не только привлекать новых квалифицированных специалистов, но и удержать тех, кто работает в этой сфере. Кстати, вы знаете, что Минский областной противотуберкулезный диспансер санэпидемстанция закрыла еще 2 года назад как учреждение, где не соблюдаются необходимые санитарно–гигиенические нормы? Но в этом нет нашей вины. Здание было построено в 1974 году и сейчас безнадежно устарело, как и подавляющее большинство наших противотуберкулезных диспансеров. Работать мы все равно продолжаем. Куда деваться? У нас 310 больных в стационаре, причем самых тяжелых.
Г.Гуревич: Действительно, за исключением Брестской области, все наши противотуберкулезные диспансеры введены в строй еще в 50 — 70–х годах прошлого века. Там нет боксированных палат, специальной вентиляции...
В.Завадский: Мы сталкиваемся с аналогичными трудностями. Во время последнего визита экспертов ВОЗ прозвучал тот же самый вопрос: «Какая у вас здесь вентиляция?» А у нас она простая: форточку открыл — вот и вся вентиляция.
В.Молочко: Наш диспансер относительно нестарый, но проблем предостаточно. Мы сегодня обслуживаем 4 района Минска, и самая неблагоприятная обстановка складывается в Заводском районе, причем на протяжении многих лет, болеют, к глубокому сожалению, и взрослые с высшим образованием, и дети из вполне благополучных семей. Мы в этом году пошли на вынужденную меру: обследуем население этого района не выборочно, а сплошным методом. Возможно, истинная заболеваемость окажется еще выше... Причина в чем? Здесь сосредоточены больные, которые нарушают режим лечения и, естественно, представляют собой опасность для окружающих, — алкоголики, вернувшиеся из мест заключения и т.п. Вы представляете, в каких условиях приходится работать фтизиатру? Привозят такого пациента на «скорой», а к нему подойти страшно! Мало того, что врач рискует собственным здоровьем, так он еще часто и не видит результата своих усилий. Вот и уходят специалисты. На протяжении многих лет укомплектованность фтизиатрами по Минску — не более 60 — 62 процентов. Служба держится в основном на старых опытных кадрах, притока молодежи практически нет.
В.Коровкин: Не так уж все беспросветно плохо: на нашей кафедре, к примеру, совместно с НИИ пульмонологии и фтизиатрии сейчас готовится 27 врачей–фтизиатров. Этого количества хватит, чтобы обеспечить специалистами любую область страны. Проблема лишь в том, чтобы они закрепились на месте. Я понимаю, что сделать это сложно. Но вот парадокс: по закону больные открытой формой туберкулеза имеют внеочередное право на получение квартиры, а назовите мне хоть одного фтизиатра, который бы имел какие–то льготы на получение жилья. Хотя бы служебного.
Г.Гуревич: Минздрав видит и знает наши проблемы и по мере возможности старается их решать. Допустим, с этого года всем фтизиатрам стали доплачивать ставку первого разряда — где–то 70 тысяч рублей. Немного, конечно: в соседней России фтизиатры имеют 40–процентную надбавку к основному окладу. Кроме того, там, как и в ряде других стран, введено государственное страхование на случай профессионального заболевания врачей. Это пока наша мечта. Зато в Беларуси сейчас разрабатывается программа модернизации материальной базы противотуберкулезных учреждений. А с этого года стартует программа Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. В ее рамках мы получим около 15 миллионов долларов — на обучение, закупку оборудования для бактериологических лабораторий и качественных противотуберкулезных препаратов, а также, что очень важно, на адресную материальную поддержку социально дезадаптированных больных, которые ежедневно приходят в диспансер и лечатся дисциплинированно.
В.Коровкин: Все это хорошо, но если разделить 15 млн. между областями, то окажется не так уж и много. Из Минской области в программу попали всего 50 больных!.. Дареному коню, как говорится, в зубы не смотрят, но этими средствами проблему в стране не решишь. Слишком важен вопрос, чтобы обойтись полумерами. Смотрите, в России приняли новый закон, он так и называется — федеральный закон «О защите населения от туберкулеза». Потому что защищать надо и тех, кто болен, и тех, кто может заболеть. Иначе потом денег понадобится несоизмеримо больше. Позволю вам напомнить, что в 20 — 30–е годы для борьбы с туберкулезом в СССР были задействованы все возможности государства и общества. А не только врачи. Проводились специальные трехдневники по разъяснению опасности туберкулеза, по мерам безопасности и так далее. И все материалы были написаны на четырех языках — белорусском, русском, польском и иврите. А сколько пожертвований получали больницы! Может, общество было тогда более отзывчивое?
«СБ»: Разрешился ли «околотуберкулезный» скандал в Новоельне? И застрахованы ли мы впредь от эксцессов такого рода?
Г.Гуревич: В Новоельне проходят длительное лечение больные с хроническими формами туберкулеза, многие из которых в прошлом отбывали наказание в пенитенциарных учреждениях и относятся к категории социально дезадаптированных лиц. И у них вошло в привычку гулять в расположенном по соседству поселке, покупать в местном магазине спиртные напитки. Это не могло не вызвать недовольства жителей. Чтобы как–то разрешить конфликт, приняли решение обнести оградой территорию вокруг больницы и оборудовать пропускной пункт. Тогда возник протест уже среди пациентов. Хотя, по сути, единственное, чего они лишились, — это возможности покупать спиртное. Сейчас инцидент полностью исчерпан. Плохо то, что у нас не разработана еще законодательная база, которая бы предусматривала ограничение больного туберкулезом в передвижении. Он только знакомится с режимом больницы и дает письменное обязательство его выполнять.
П.Кривонос: Но юридической силы эта подписка не имеет! А вот если бы у нас был принят закон о защите населения, о котором говорил Валентин Сергеевич, эти вопросы решились бы сами собой. Впрочем, может быть, мы не всегда правильно используем уже имеющиеся законы? Здесь юристы должны многое разъяснить. Нам и так хватает судебных разбирательств с больными. Направляем их на принудительное лечение, а они нам предъявляют встречный иск. И суд принимает их сторону: мол, изолировать такого пациента нельзя! Получается: ходи спокойно, где вздумается, и разноси инфекцию на законных основаниях.
Г.Гуревич: Я считаю, что само положение о принудительном лечении нуждается в уточнениях и дополнениях. Дело в том, что сегодня мы можем направить на принудительное лечение только больного, который является бактериовыделителем на данный момент. Только начнется лечение, только–только человек перестает быть угрозой для окружающих — он часто лечение прекращает. Но дело в том, что некоторое время спустя он может опять стать опасным, причем вдвойне — у него будет формироваться уже лекарственноустойчивая форма туберкулеза. Так вот направить его на принудительное лечение мы почему–то не имеем права.
П.Кривонос: А выделение квартир для больных туберкулезом? Некоторые ведь воспринимают это как «награду за болезнь», даже те, кто хочет лечиться. Мол, чуть–чуть подожду, получу жилье, а потом уж возьмусь за лечение. А потом чаще всего просто поздно...
Г.Гуревич: Мое мнение: выделять квартиры нужно только тем людям, которые не отказывались от лечения и проходили его в полном объеме. Здесь, конечно, есть свои проблемы. Скажем, в Беларуси сейчас более тысячи человек имеют такой далеко зашедший туберкулез, при котором мы не в силах кардинально помочь. В свое время Министерством здравоохранения было принято решение открыть в каждой области больницы так называемой паллиативной терапии. Смысл в том, чтобы изолировать больных острыми формами туберкулеза и в то же время обеспечить их всей необходимой помощью. На данный момент условия для лечения таких пациентов есть только в Гродненской области. Но я надеюсь, что в скором времени такие отделения появятся повсеместно.
П.Кривонос: Если рост лекарственноустойчивых форм туберкулеза, как прогнозируется, будет продолжаться, эффективность прививок будет падать. У нас уже отмечены случаи, когда дети, прошедшие вакцинацию, заболевали генерализованной формой туберкулеза. В том числе потому, что был тесный контакт с больным, выделяющим микобактерии. Выход, по существу, один: «закрыть» все источники распространения инфекции. То есть своевременно выявлять заболевших, эффективно их лечить, исключить контакты больных и здоровых. Только так мы защитим общество и никак иначе. А если хронические больные будут иметь право отказываться от лечения и свободно разгуливать среди здоровых, туберкулез нам не победить. Чтобы вылечить одного, требуются месяцы и годы, чтобы заразить тысячу, достаточно нескольких дней.
В.Молочко: Валентин Сергеевич здесь очень правильно сказал о роли общества. Она, на мой взгляд, огромна. Мы постоянно сталкиваемся со всякого рода страхами и предубеждениями. Больного туберкулезом боятся, с работы под любым предлогом пытаются выжить, а он... боится своей болезни. И в итоге становится как бы изгоем. Никто не хочет понять: бояться надо не больного вообще, а того, кто не лечится. Очень важно поддержать человека в такой момент. Да, лечение туберкулеза непростое, да, долгое, здесь нельзя пропустить ни одного приема лекарств. Но если человек не один, у него и настроение совершенно другое, и с болезнью организм борется быстрее и лучше. Я пациентов всегда настраиваю: «Будете лечиться — будете вспоминать обо всем этом через 2 года только как о кошмарном сне!» Но, к сожалению, само окружение больного не дает ему в это поверить.
В.Коровкин: Разрешите напоследок одну цитату. «Если мы будем неизменно руководствоваться подлинным духом профилактической медицины, если мы используем опыт, накопленный в борьбе с другими недугами, если, четко сознавая задачу и решительно избегая ложных путей, направим наши усилия на искоренение зла, тогда наша схватка с туберкулезом не может не закончиться славной победой». Эти слова еще в 1902 году написал сам Роберт Кох. Лучше, по–моему, по сей день никто не сказал.
Фото Александра КУЛЕВСКОГО, "СБ".
