Для многих этот феномен — повод лишний раз поговорить о медицинских «чудесах», непознанном и, в принципе, едва ли познаваемом. Недаром ведь сами медики пишут о плацебо вообще и о таблетках–пустышках в частности и как о «золотом стандарте», с которым следует сравнивать все формы лечения, и как о «непонятном специфическом шуме», который лучше игнорировать. Действительно чудеса: плацебо–препараты медики чаще всего используют при клинических испытаниях обычных лекарств, но в то же время меньше всего изучают. Выходит ведь, что одним внушением, верой — это, мол, новейшее лекарство!!! — можно лечить и исцелять. А что, если пойти еще дальше? Может быть, зря современная медицина делает акцент только на физиологии? И стоит поговорить о том, что и здесь «в начале было слово»? Подискутировать на эту непростую и неоднозначную тему мы пригласили заведующего кафедрой клинической фармакологии БГМУ доктора медицинских наук, профессора Михаила КЕВРУ, профессора кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО, доктора медицинских наук, руководителя Республиканского гомеопатического общества Ольгу ПЕРЕСАДУ, доцента кафедры психотерапии и медицинской психологии БелМАПО Елену ТАРАСЕВИЧ, ведущего сотрудника НИИ медицинской экспертизы и реабилитации кандидата медицинских наук Татьяну ЖУКОВУ и председателя Белорусской ассоциации врачей общей практики, заведующего Гервятской амбулаторией Островецкого района Александра МАКСИМЮКА.
М.Кевра: Я как фармаколог эффект плацебо больше рассматриваю с точки зрения своей специальности, хотя значение его гораздо шире. Плацебо в фармакологии — это имитация лекарственного препарата. Представьте: больному дают просто безвредный порошок или таблетку под видом лекарства и они оказывают видимый лечебный эффект. И не просто становится легче — болезнь начинает отступать! Такое же действие могут оказывать и слова врача: если пациент верит в победу, то в самом деле излечивается. Что это такое, как действует — понять очень и очень сложно. Медицине многое известно, но полной картины нет до сих пор. Одному плацебо поможет, другому — нет, третьему — и вовсе станет хуже. Помню такой случай: в ходе клинических испытаний добровольцу дали абсолютно нейтральный порошок, а ему так худо стало, что пришлось срочно везти в реанимацию... Не открою, наверное, тайны: эффект плацебо используется в той или иной мере практически всеми медиками. Но в нашей стране исследованием механизмов этого явления, похоже, никто не занимается. А за рубежом — и американцы, и немцы, и французы. Это важно. Ведь, по разным данным, от 30 до 50 процентов людей внушаемы, то есть с ними можно совершенно по–другому работать и, наверное, достигать эффекта!
Е.Тарасевич: Невнушаемых людей нет! Есть люди с плохой внушаемостью. Любое лекарство может давать и эффект плацебо, и обратный, негативный — ноцебо. Мне кажется, проблема глубже. На мой взгляд, до 80 процентов пациентов приходят в поликлинику, чтобы просто побеседовать с врачом. И если такой больной выговорился, излил душу, получил совет врача, какое–то назначение, ему уже легче. Это не что иное, как психотерапия! Хороший доктор применяет ее каждый день.
М.Кевра: Если же обратиться к истории, то впервые слово «плацебо» упоминается еще в Библии. В медицине его стали использовать только в конце XIX века. У нас на кафедре когда–то висело изречение Матвея Мудрова о том, как следует выписывать рецепты. Помимо того, что они должны быть написаны четко, понятно и без ошибок, говорилось: «...врач должен растолковать больному вкус, цвет, запах и действие оного. И тогда больной будет его принимать с восхищением, а сие восхищение, радость и уверенность иногда полезнее самого лекарства». Сказано более двухсот лет назад! Мы это явление наблюдаем сплошь и рядом. У легендарного психиатра Бехтерева, например, была одноименная микстура. Когда ее исследовали, оказалось, никакого действующего вещества, которое давало бы серьезный лечебный эффект, она не содержала. Тем не менее эффект был. Почему? Потому что действовал 
авторитет Бехтерева!.. Был у меня такой трагический случай в практике. Ехал по трассе, увидел: авария. Военный грузовик столкнулся с «Икарусом». Тяжелораненых увезли. Раненых средней тяжести, с переломами, ушибами, оказалось очень много. А у меня при себе — всего две ампулы с обезболивающим! Ввел его одному, другому — тем, кто был на грани болевого шока. Все. Остались только физиологические растворы. А люди умоляют: помогите, доктор, боль невыносимая! Что делать? Вколол то, что было. Помогло. Успокоились. Благодарили. Вот и разберись, в чем тут дело?!
О.Пересада: Когда человек находится в экстремальной ситуации, например в реанимации или без сознания, никакой эффект плацебо, уверена, не поможет. Здесь мы надеемся на сильнодействующие препараты, которые прошли испытания и эффективность которых однозначно подтверждена. Но и мне с коллегами приходилось сталкиваться с необъяснимыми ситуациями: у двух пациентов с одной и той же болезнью, физическим состоянием результат лечения оказывается совершенно разным. Конечно, здесь очень многое зависит и от особенностей психологии человека, его настроения. Более того, нельзя не признать: человеческий организм, сколько бы его ни изучали, все равно до конца познать невозможно. До сих пор мы с нашим 
высочайшим уровнем медицины сталкиваемся с загадками!.. Я в вузе проработала 21 год и всегда говорила студентам, что лечебный эффект зависит не только от действия самого лекарства, но и от того, например, как, в каком положении принимать препарат. То есть, если, к примеру, пациент растворит таблетку снотворного в стакане, на треть заполненном кипяченой водой температурой 30 градусов, сядет на стул, медленно выпьет и ляжет спать, результат будет практически на сто процентов. Здесь не только организм подготовлен, но и человек — психологически. Поэтому лекарство действует! А если, наоборот, снотворное выпить на бегу, то трудно ожидать какого–либо эффекта. Это какое–то особое состояние — когда в организме пробуждаются витальные силы и побеждают недуг. У меня была пациентка, которая умирала от кровотечения. Что мы только не делали! Перелили 20 литров крови, сделали 5 операций, все самые лучшие специалисты дежурили возле нее, но она угасала прямо на глазах. И я, уже не зная, что еще можно сделать, принесла гомеопатический препарат на основе змеиного яда, несколько повышающий свертываемость крови и в какой–то степени антисептик. И вы знаете, помогло!
«СБ»: Ольга Анатольевна, но находятся те, кто как раз и напирает на то, что гомеопатия — просто плацебо. «Шарики», мол, самовнушение, и не более...
О.Пересада: Ох, предвижу все эти нападки! Разве будет кто–то сегодня спорить с отцом гомеопатии Самуилом Ганеманом, провозгласившим, что наивысший стандарт лечения — это быстрое, мягкое и окончательное восстановление здоровья кратчайшим, наиболее надежным и безопасным способом? Под этими золотыми словами подпишется любой врач — и аллопат, лечащий противоположное противоположным, и гомеопат, стремящийся побороть подобное подобным. Знаменитый составитель толкового словаря русского языка Владимир Даль, медик по профессии, последние годы жизни сам практиковал как гомеопат, потому что учение Ганемана помогло его батюшке. Гомеопаты успешно лечат младенцев и животных — какой уж тут может быть психологический эффект?
«СБ»: А эффект плацебо вписывается в рамки доказательной медицины?
О.Пересада: Предлагаю не путать понятия — «доказательная медицина» и «действие лекарства» как такового. В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Там, кстати, исследуется и действие плацебо, причем в самых разных условиях и формах. И Беларусь участвует в таких испытаниях, в том числе международных. А мы сегодня говорим о том, что еще много таких ситуаций, когда лекарство оказывает на человека загадочное воздействие!
«СБ»: Ну а если рассматривать не лекарства, а реальную практику врача, психологическая составляющая очень важна?
А.Максимюк: Для каждого доктора, который сидит на приеме! Что такое, в сущности, болезнь? Порой она имеет естественный ход событий. Сломал, допустим, человек руку — мы накладываем гипс и ждем 30 — 60 дней в зависимости от места перелома или от возраста. Остальное делает сам организм. Если же мы лечим болезнь, вмешиваясь в ее ход, делаем, например, укол, то это уже своего рода клиническая одиссея. Пациент ждет врача как человека, который поможет. И в этом ожидании — уже лечение. Если в палату заходит профессор — гарантирую: эффект будет выше. Особенно поддаются внушению и самовнушению женщины... Приведу такой простой пример. Врач всегда знает, как действует та или иная таблетка в зависимости от способа ее приема. Проглотишь — подействует как минимум через полчаса. Если под язык — минут через 5. Если укол или капельница — еще быстрее. И когда я вижу, что здоровый мужик, только что принявший таблетку, облегченно вздыхает: «Полегчало!» — это ведь не что иное, как действие самовнушения. Пилюля же еще даже не попала в желудок!
Т.Жукова: Акцент на физиологию в практической медицине возник, я считаю, еще в советские времена. Психологическая составляющая как фактор, влияющий на эффективность лечения, учитывалась очень слабо. Вот, дескать, болезнь, вот изменения в организме, а вот препараты, которые помогут поставить человека на ноги. Сегодня в практике многих поликлиник и больниц этот акцент тоже сохранился. На психологию мало кто обращает внимание. Но этому есть свои вполне объективные объяснения. Какой может быть индивидуальный подход к пациенту, если в палате лежат 5 человек, разные по складу психики, да еще с разными заболеваниями? У врача нагрузка непосильная, он просто не может уделить больному столько времени, сколько надо, он постоянно спешит...
«СБ»: Проскакивал как–то материал о «чудесном исцелении» онкологической пациентки в терминальной стадии — исключительно за счет силы духа. Вы в это верите?
М.Кевра: За свою 40–летнюю практику я наблюдал только один–единственный схожий случай... В конце XIX века американский хирург Коллей описывал нечто подобное, обратив при этом внимание, что такое происходит, когда онкологический больной подхватывает инфекционное заболевание. Он потом даже создал вакцину и пытался лечить раковые заболевания. Но пациенты умирали. Это подтвержденный факт. Хирурга потом признали шарлатаном. Однако его дочь была уверена, что в отцовских идеях было нечто рациональное. В результате длительных поисков обнаружилось, что речь идет о конкретном возбудителе инфекционного заболевания, который вызывает образование в организме человека особого белка, способного вызывать гибель раковых клеток, так называемого фактора некроза опухолей. Так что факт «чудесного исцеления», возможно, и есть, но в единичных случаях и не только за счет силы духа!
О.Пересада: Что касается онкологии, то мне лично кажется, что здесь эффекта плацебо не бывает никогда!
Т.Жукова: Я читала об одном случае, когда супруги — оба психотерапевты — излечили мальчика, больного лейкозом, причем это было документально подтверждено.
Е.Тарасевич: Несколько лет назад ко мне обратилась 43–летняя пациентка, прооперированная по поводу злокачественной опухоли молочной железы. Ранее врачи посоветовали ей родить второго ребенка в надежде, что рост опухоли остановится. Но это не помогло. Потом ее прооперировали в Москве, тоже безрезультатно, так как пошло метастазирование опухоли. Ко мне она попала в тяжелом состоянии после химиотерапии и облучения. Я понимала, что могу только как–то улучшить ее общее состояние, но на ход болезни не повлияю. Занималась с ней больше месяца. И вдруг ее состояние стало улучшаться! Однако чем лучше становилось ей, тем хуже становилось мне! Я безумно уставала во время сеансов. Ей же стало гораздо лучше.
О.Пересада: Давайте посмотрим на обратную сторону психологической составляющей. Вот вы как врач сделали для больного все и даже больше, а тот подает на вас жалобу? Как работать в таких условиях? Как «исцелять словом»? Врач ведь тоже человек!
Е.Тарасевич: Таких случаев, увы, немало. Недавно я консультировала одну даму. Живет во Франции, приезжала в Беларусь делать пластическую операцию. Мало того что осталась недовольна, так еще написала жалобу, потребовала наказать хирургов, вернуть ей деньги. Собрали консилиум из лучших врачей, все сошлись во мнении, что никаких ошибок не было. А ей не нравится! Что делать, если человек такой попался? У нас сейчас врачи работают каждый по своей специализации. А за рубежом любой семейный доктор знает психологические особенности каждого своего пациента, что от кого ожидать.
А.Максимюк: Помню, когда работал в Брестской областной больнице в начале своей трудовой деятельности, вел женскую палату, где лежали больные пневмонией. Одна пациентка все убеждала меня, что где–то за большие деньги достала очень хорошее лекарство. Я смотрю: лекарство хорошее, но просрочено. Нет, говорю, не подходит. Возмущению ее не было предела: мол, такие деньги заплатила! И вы знаете, ее состояние после этого резко ухудшилось. Я не знал, что мне в такой ситуации делать. Ну не вводить же этот препарат! В общем, нашли мы такое же лекарство, прокапали ей. И только после этого больная пошла на поправку...
Т.Жукова: У меня лично нет никаких сомнений, что мы далеко не полностью используем возможности психотерапии при лечении обычных заболеваний. Например, бронхиальной астмы. Еще в конце XIX века был описан случай, когда у пациента с аллергической реакцией на цветы развилась такая же реакция на... искусственную розу. Точно так же у пациентки при виде картины с изображением сена наступал приступ астмы. Уже тогда обратили внимание, насколько сильно связаны психика и соматика. Вот где резервы, вот где новые дополнительные возможности лечения многих заболеваний, которые можно взять на вооружение современной медицине! Но если на Западе престижно иметь своего личного психотерапевта, то у нас попробуй только посоветовать пациенту к нему обратиться! Сочтет за оскорбление.
А.Максимюк: Вспомните старого земского врача, о котором писали Чехов и Вересаев. Он ведь лечил не только глаз, скажем, или ухо, он лечил организм больного в целом!
О.Пересада: Хочу напомнить, что идеология гомеопатии в том и состоит — лечить не болезнь, а больного!
А.Максимюк: И это правильно. Сейчас функции доктора настолько раздроблены, что трудно оценить, что же происходит в организме в целом. Смотрите: до 15 лет человека лечит педиатр, потом до 18 лет — подростковый врач, с 18 до 60 лет — терапевт, далее гериатр. А терапевты, в свою очередь, подразделяются на гастроэнтерологов, кардиологов, гематологов и разных других «ологов». Я, врач общей практики, фактически должен разбираться во всем том, что и они. Более того. Я живу со своими пациентами бок о бок и обязан знать о них многое... Мы привыкли лечить только тело. А почему и не душу тоже?
М.Кевра: Был у меня такой вопиющий случай, еще на 6–м курсе мединститута. Наблюдал одного директора школы, у него были проблемы с сердцем. Что ни день — все хуже и хуже. Пришел к нему в очередной раз. Он говорит: «Умираю!» Я пытаюсь его приободрить. А он: «В моей смерти виноват сосед по палате». Оказалось, наговорил этот сосед ему невесть что: и, мол, что в больницах на всех эксперименты ставят, и залечивают до смерти, и лекарства пить не надо. И мой пациент поверил! Соседу, а не врачам! С той поры для меня это наука. Как говорится, один дурак скажет, десять умных потом не переубедят!
«СБ»: Судя по нашей читательской почте, проблема еще и в том, что пациент зачастую получает в поликлинике от врачей не то что не эффект плацебо, а самый настоящий эффект ноцебо — информацию негативную, разрушающую... И после этого мы еще говорим о скрытых резервах?
М.Кевра: Когда к доктору на прием приходят по 30 — 40 больных, он просто физически не успевает сделать все как надо, применить свои знания! Это не работа с людьми, а конвейер. Тогда образовавшийся вакуум заполняют разного рода слухи, нелепости... С другой стороны, хочу напомнить старую аксиому: если пациент был на приеме и ему не стало хоть чуть–чуть лучше, он был не у врача!
О.Пересада: Объясните мне, почему врачу никто ничего не прощает? Что–то пошло не так — все, доктор плохой. Конечно, врачи бывают всякие, но если условия работы заставляют хорошего, вдумчивого, внимательного медика становиться «плохим», как это объяснить? Почему рабочему или продавцу любая ошибка всегда прощается, а в медицине — никому и никогда? Почему люди относятся к своему здоровью так же, как к врачам? Требуют от нас больше, чем от себя? Посмотрите, у нас всегда «врач обязан»! Никому неинтересно, что у него там дома, чем он болеет и чем живет. Дал клятву Гиппократа — будь добр выполнять!
Е.Тарасевич: Есть такой эффект — синдром «эмоционального выгорания». Он присущ всем врачам в той или иной степени. С какими только жалобами не приходится нам сталкиваться! Да, пациент — человек, но и врач тоже человек. Изменилось время, изменился доктор, но почему такое к нему отношение? Раньше все уважительно относились к земскому врачу. А что он мог? Пиявки поставить?! А сейчас чуть что не так — жалоба, «горячая линия». Вот потому–то врачи и не хотят работать по специальности. Сколько в этой работе риска, неприятностей! А вы говорите — лечить душу! Чью, спрашивается?
О.Пересада: Какая–то агрессивность появилась во взаимоотношениях пациента с врачом. И как ни ужасно звучит, врача с пациентом. Давайте по–честному говорить. Не снимая вины с медиков, хотелось бы обратиться к нашим пациентам: надо научиться понимать и прощать друг друга, если что не так... Вас, пациентов, больше, чем нас, врачей. Так не заставляйте врачей быть плохими!
«СБ»: А имеет ли вообще давший клятву Гиппократа такое право — не лечить, а, как жалуются наши читатели, «убить одним словом»?
Т.Жукова: Мой совет: не верите своему врачу — спросите у другого! Врач — не бог, а человек из плоти крови, его никто специально не закалял, хотя он каждый день вынужден видеть боль и страдания. В любом случае в успехе лечения очень важен союз врача и пациента, основанный на доверии, взаимном уважении и, если хотите, на взаимной ответственности.
М.Кевра: Учеба на врача, поверьте, самая трудная. А ответственность потом самая высокая. Доктор должен быть прилично одет, у него есть семья и дети. Он должен быть на работе специалистом, а не измотанным, издерганным существом. Ему ведь завтра опять надо идти лечить людей, все забыв, а послезавтра — еще и на ночное дежурство, чтобы больше заработать...
Е.Тарасевич: Все говорят — «врач обязан»! Он один обязан? И никто больше?
О.Пересада: Специально врач никогда не причинит зла пациенту, в этом я совершенно убеждена!
А.Максимюк: А вы посмотрите, кого больше всех критикуют? Врача! Хотя он занимается самым сложным — восстанавливает главную жизненную ценность, здоровье. На мой взгляд, у недопонимания между врачами и пациентами — много разных причин, каждая сторона по–своему виновна.
М.Кевра: Доктор должен быть не обслуживающим персоналом при пациенте, а самым его близким другом. Вот тогда и будет эффект плацебо! В США доктора уважают, к его словам прислушиваются, ему верят. Не понравился? Бери другого. Но там доктор зарабатывает в год не менее 250 тысяч долларов. У нас же бетонщик получает 2 миллиона рублей в месяц, кондуктор — 700 тысяч, а дипломированный доктор после шести–семи лет вуза — 360 тысяч рублей. Вы знаете, до чего доходит? Не все выпускники приходят забирать дипломы после окончания университета. Они уже на рынке зарабатывают в 5 раз больше, торгуя автозапчастями!
Т.Жукова: А я думаю: когда люди начнут ценить здоровье, тогда они будут ценить и труд врачей! И тогда мы вместе найдем такие резервы, которые помогут организму справиться практически с любой болезнью! Ничего, никакого эффекта плацебо не будет, если нет друг к другу элементарного уважения и доверия!
