Окончание. Начало в «СБ» №№ 37, 42, 47, 52.
О.А.Пересада, профессор кафедры акушерства и гинекологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук
РОДЫ
Вычисление даты родов
Точную дату родов определить практически невозможно, ведь время наступления зачатия чаще всего неизвестно, да и продолжительность беременности может быть разной. Наиболее вероятно наступление беременности между 8 — 14 днями менструального цикла.
Вычислить вероятную дату родов можно, отсчитав от первого дня последней менструации три месяца и прибавив 7 дней. Например, последние месячные начались 4 декабря. Отсчитав назад три месяца и прибавив 7 дней, получим дату предполагаемого срока родов 11 сентября. Но если вы посмотрите специальные таблицы, которые имеются в разных изданиях, то увидите дату родов 17 сентября. Дело в том, что овуляция в большинстве случаев происходит на 12 — 14 — 16–й дни менструального цикла. В связи с этим считается нормальным, если роды происходят в срок, когда прибавляется 2 недели к дате последней менструации (минус три месяца).
Определить дату родов можно и по дню первого шевеления плода. При первой беременности женщина ощущает его обычно в 20 недель беременности, а при повторной — в 18 недель беременности. Для выяснения даты родов по этому признаку нужно к количеству дней до первого шевеления плода прибавить 140 дней у первородящих и 154 дня у повторнородящих. Правильнее всего срок родов определяется по данным ультразвукового обследования, особенно если впервые оно произведено до 12 недель беременности.
Врач может рассчитать день родов с помощью специальных таблиц, если впервые женщина обратилась к нему в раннем сроке беременности (6 — 8 недель). Погрешность допустима в пределах 2 недель в ту или другую сторону. По таблице № 1 найдите в строке, выделенной полужирным шрифтом, дату, соответствующую 1–му дню последней менструации. Дата под ней строкой ниже — это предполагаемая дата рождения ребенка.
Начало родов
Роды начинаются в тот момент, когда мышцы матки начнут регулярно сокращаться в определенных интервалах.
При каждом сокращении матки в течение 20 — 30 секунд ощущается тупое давление в нижней части живота, иногда — и в области поясницы. Сокращения матки женщина распознает даже во сне. В их регулярности можно убедиться на ощупь: достаточно положить руку на низ живота, чтобы почувствовать, как матка на какое–то время твердеет.
Иногда в заблуждение вводят нерегулярные сокращения матки, которые нередко начинаются на две недели раньше, чем настоящие роды. Они не очень болезненны, интервалы между ними бывают разной продолжительности. В это же время увеличивается количество светлых выделений из половых путей, так называемые «ложные воды».
Когда матка начинает сокращаться с одинаковыми интервалами, значит, действительно пора ехать в родильное отделение. Если отошли околоплодные воды, даже если не начались схватки, также необходимо ехать в роддом, т.к. беременная должна находиться под наблюдением врача.
Женщине, проживающей в городе, где имеется родильное отделение, и рожающей в первый раз, нужно отправляться туда в то время, когда схватки повторяются регулярно через 15 — 20 минут, при повторных родах — через 20 — 30 минут.
Если женщина проживает в сельской местности или в небольшом поселке, где нет родильного отделения, она должна заранее решить со своим врачом вопрос госпитализации в начале родов в лечебное учреждение, которое обслуживает население данной местности, или досрочной госпитализации в родильный дом более высокого уровня.
Течение родов
Роды — это процесс изгнания из матки плода, последа (детского места), оболочек, пуповины. Нормальные роды, наступающие по истечении 40 недель беременности, носят название срочных (обычно от 38 до 42 недель). При более раннем рождении ребенка роды считают преждевременными, при более позднем — запоздалыми. В этом случае ребенок будет переношенным.
В последние недели беременности уменьшается количество околоплодных вод, плод более тесно охватывается стенками матки.
В начале родов появляются редкие непродолжительные, но регулярные схватки. По мере развития родовой деятельности схватки становятся все более продолжительными и наступают через более короткие промежутки времени. Активная родовая деятельность характеризуется схватками по 40 — 50 секунд, наступающими через 2 — 3 минуты.
Роды делятся на 3 периода: первый — период раскрытия шейки матки, второй — период изгнания плода, третий — последовый.
Продолжительность первого периода самая большая, при первых родах она может достигать 16 — 18 часов, при вторых — 10 — 12 часов. В ходе первого периода родов постепенно увеличивается давление околоплодных вод на оболочку плодного яйца. В определенный момент она разрывается и околоплодные воды изливаются наружу. Если воды не отходят самостоятельно, а шейка матки достаточно открылась, врач искусственно прокалывает плодный пузырь (эта процедура совершенно безболезненна, так как в оболочках отсутствуют нервные окончания).
Прохождение плода через родовые пути занимает довольно длительное время. Быстрые роды вредны для ребенка так же, как и чрезмерно продолжительные.
В первом периоде родов врач и акушерка контролируют работу сердца плода (выслушивают сердцебиение плода деревянным стетоскопом или регистрируют его специальным датчиком). В случае появления каких–либо отклонений они оказывают медикаментозную помощь или ускоряют роды. При необходимости путем внутреннего исследования проверяется правильность раскрытия шейки матки и продвижения головки плода.
Роженица может облегчить первый период родов за счет общего расслабления и равномерного глубокого дыхания. Начать дышать глубоко нужно при первых регулярных схватках, причем носом, потому что при дыхании ртом высыхают губы и слизистая носоглотки. Глубокое дыхание способствует хорошему снабжению кислородом не только собственного организма, но и плода. Расслабляться надо также с момента первых схваток, не допускать, чтобы при сокращении маточной мускулатуры напрягались также мышцы рук и ног.
Уже при первых схватках головка плода максимально прижимается к грудке (как спортсмен перед прыжком), такое положение позволяет головке во второй период родов проходить через родовые пути, имея наименьшую окружность.
Первый период родов заканчивается с появлением ощущения давления на прямую кишку, подобного позывам на стул. Шейка матки к этому времени раскрывается настолько, что через образовавшееся отверстие уже может пройти головка плода. Для роженицы это благоприятный признак, он указывает на то, что большая часть родов уже позади. О появившемся давлении на прямую кишку роженица должна сообщить акушерке и врачу. Они скажут, как вести себя дальше, начинать тужиться или во время схваток глубоко дышать.
Второй период родов — изгнание плода — начинается с момента полного раскрытия шейки матки, к схваткам присоединяются сокращения брюшного пресса, роженица испытывает появление потуг. Потуги возникают непроизвольно, как ответная реакция на давление головки на стенки влагалища, но роженица может частично подавлять их усилием воли. Благодаря этому можно замедлять движение головки и помогать акушерке выводить ее в наиболее удобное время. В акушерстве это называется управление родами. Женщина может, кроме того, заставлять себя потужиться вне схватки.
Период изгнания у первородящих продолжается 1 — 2 часа, у повторнородящих до 30 минут.
В начале второго периода родов акушерка подробно объяснит, как надо тужиться. У нормально развитой женщины таз имеет такие размеры, что головка доношенного плода проходит через костное кольцо без особых затруднений. Головка делается эластичной благодаря тому, что тонкие кости ее черепа связаны между собой посредством перепонок, которые носят название швов и родничков. Врач и акушерка руководят прохождением головки и тела плода так, чтобы роды были как можно более щадящими для плода и женщины.
Второй период родов в отличие от первого происходит безболезненно. Стенки влагалища хорошо растяжимы, а поэтому препятствия для прохождения плода не представляют. Незадолго до рождения головке плода приходится преодолеть сопротивление мышц промежности. Акушеры стараются выводить головку медленно, чтобы ткани промежности женщины максимально растянулись. На выведение головки требуется от нескольких минут до получаса. Порой, несмотря на все предосторожности медработника, принимающего роды, даже при вполне нормальном их течении все же возникают надрывы и разрывы тканей.
Иногда приходится прибегать к рассечению промежности, которое проводится безболезненно. Делается это только в том случае, если врач определит, что кожа промежности может надорваться, или в целях безопасности ребенка для ускорения родов.
И вот наконец рождается ребенок: головка, ручки, тельце, ножки. Сначала у него отсасывают слизь из верхних дыхательных путей специальным отсосом, обрабатывают глазки альбуцидом. Затем перевязывают пуповину, рассекают ее. Новорожденного показывают матери и кладут ей на грудь. В это время она может погладить своего малыша. Возникает первый телесный и психологический контакт. Он длится недолго, ребенка переносят на специальный пеленальный столик, где обрабатывают кожу, взвешивают, измеряют рост. К ручке привязывают стерильную бирку, на которой записаны паспортные данные (пол ребенка, вес, дата и время рождения, фамилия матери). Аналогичная бирка надевается на пеленку, в которую заворачивают новорожденного. Это исключает возможность подмены новорожденного, когда его будут приносить на кормление.
Начинается третий период родов — последовый. Он длится от момента рождения ребенка до выделения последа примерно 20 минут. Послед — это все то, что рождается вслед за ребенком (детское место с частью пуповины и оболочками, диаметр детского места приблизительно 20 см, вес около 500 г). Отделение и выделение последа сопровождается небольшими сокращениями матки. Роженице приходится потужиться еще раз. При этом происходит небольшая кровопотеря (200 — 300 мл), на этом роды заканчиваются.
Если во время родов были разрывы или рассечение промежности, после рождения детского места врач зашивает разрывы. При этом выбирается местное или общее обезболивание. В зависимости от локализации и характера разрыва швы могут не сниматься или снимаются на 5–е сутки.
Роженицу оставляют на 2 часа в родильном зале или возле него на специальной медицинской каталке для наблюдения за сокращением матки. В это время могут возникать болезненные сокращения маточной мускулатуры, особенно у повторнородящих женщин.
Благодаря сокращениям уплотняются мышечные волокна стенки матки, а следовательно, и сосуды, которые остались после отторжения детского места открытыми, в результате чего прекращается кровотечение.
Стремительные роды
Иногда роды проходят очень быстро, буквально в течение двух часов. Стремительные роды обычно застают женщину врасплох: они могут начаться не только дома, но и на улице, в транспорте. Возможно, найдется человек, который сможет помочь вам, пока не приедет скорая помощь. Самое главное — сделать все, чтобы ребенок не упал.
Поэтому, едва начнутся схватки с потугами, следует быстро лечь на бок, желательно на что–то мягкое, и глубоко дышать. Если не удалось задержать потуги, а скорая помощь еще не приехала, надо постараться принять ребенка в чистую простыню или другую ткань. Если он не будет кричать, приподнять его, опустить вниз головой, похлопать по спинке и ягодицам. Пуповину надо очень сильно перевязать в двух местах бинтом или шнурком: в середине и на расстоянии 5 — 10 см от пупочного кольца ребенка. Между узлами перерезать пуповину ножницами или ножом. Если ничего режущего под рукой нет, лучше оставить ребенка соединенным пуповиной с детским местом и подождать, пока оно отделится самостоятельно и выйдет из полости матки. Затем обязательно надо ехать в больницу. Запомните: нельзя теряться в такой ситуации. От действий женщины зависит жизнь будущего ребенка и ее собственная. То же относится к возможным помощникам при родах.
Кстати, поинтересуйтесь, как рожали женщины в семье (мама, бабушка, сестра), и если были случаи стремительных родов, вам лучше всего лечь в стационар за 2 недели до предполагаемой даты родов.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
В течение всего послеродового периода мать нуждается в особой заботе. По крайней мере, первые шесть недель ей необходима помощь по уходу за ребенком и по хозяйству.
В послеродовый период изменения в организме, которые возникли в связи с беременностью и родами, подвергаются обратному развитию. Продолжительность этих процессов во многом зависит от течения беременности и родов, а также от возраста женщины, обычно они длятся примерно 6 — 8 недель. Начинается сокращение мышечных элементов матки, уменьшается снабжение ее кровью, в связи с этим снижается и поступление питательных веществ к ее тканям. Все это ведет к уменьшению размеров матки, которое наиболее интенсивно происходит в течение первых 10 дней послеродового периода. Сокращение матки вызывает и раздражение сосков при регулярном кормлении ребенка грудью. В первые дни после родов эти сокращения ощущаются кормящей женщиной иногда даже как болезненные схватки. Шейка матки закрывается только на третьей неделе.
Одновременно происходит и заживление раневой поверхности матки. При заживлении любой раны на ее поверхности образуется раневое отделяемое. Послеродовые выделения (лохии) являются тем же раневым отделяемым. По мере заживления послеродовой раны матки вид их меняется. В первые дни после родов выделения ярко–кровавые, иногда отходят мелкие сгустки. Начиная с третьего дня послеродового периода выделения становятся буровато–красными, коричневыми, затем желтовато–белыми. К 10–му дню примесь крови в выделениях исчезает. Послеродовые выделения делаются скудными, переходя в обычные выделения из половых путей.
Все это свойственно для нормального, неосложненного течения послеродового периода. Отклонения, особенно внезапная задержка выделений, чрезвычайно обильные выделения, их необычный вид должны вызывать настороженность женщины. В таких случаях необходим врачебный совет.
Незначительные ссадины и надрывы, возникающие во время родов на шейке матки, стенках влагалища и на промежности, заживают в течение нескольких дней.
Если разрывы промежности не были зашиты, это может привести к опущению и выпадению половых органов, инфицированию половых органов после родов.
Влагалище, связки, поддерживающие матку, и мышцы тазового дна, подвергшиеся во время родов большому растяжению, в первые дни после родов плохо сокращены. В связи с этим органы малого таза при напряжении имеют склонность к опущению. Упругость связок и мышц тазового дна восстанавливается быстрее, чем суживается влагалище. Именно поэтому женщины в первые дни после родов должны находиться в постели, а по окончании постельного режима избегать тяжелой физической работы.
У родившей женщины половые органы не возвращаются полностью к тому состоянию, которое было до беременности. К концу беременности подвергается значительному растяжению брюшная стенка, при этом наступает расхождение прямых мышц живота, которое в родах еще более увеличивается. По окончании родов брюшная стенка растянута и расслаблена. Это обстоятельство нередко в первые дни после родов ведет к затрудненному мочеиспусканию. Со стулом обычно тоже бывают проблемы, решить которые помогают слабительные средства.
Здоровая женщина, безусловно, может осторожно присаживаться в постели на первые сутки после родов. Если производилось ушивание промежности, садиться не следует все дни пребывания в стационаре и несколько дней после выписки. Через 10 дней можно осторожно садиться на одну ягодицу, через две недели — на обе.
После нормальных родов женщина находится в родильном доме обычно в течение 5 дней.
Менструальная функция полностью восстанавливается лишь спустя 6 — 8 и даже 12 месяцев, если женщина кормит ребенка грудью, включая ночное время. Но надо помнить, что и в это время возможно наступление беременности. Бывает и так, что во время кормления грудью у женщин наступают критические дни.
Питание кормящей матери
Никакой специальной диеты для кормящей женщины не существует. Разнообразная и привычная пища — лучшее средство для сохранения сил и здоровья матери, а следовательно, и здоровья ребенка.
При естественном вскармливании за день ребенок высасывает в среднем 1 л молока. Женское молоко содержит около 1,5% белков, 3,8% жиров, 7% молочного сахара, 0,3% минеральных солей. Мать должна не только восполнить эти вещества, их количество должно быть увеличено, т.к. не все 100% пищевых веществ становятся составными частями молока. Кроме того, сама секреция молока представляет собой достаточно сложный процесс, требующий дополнительной затраты энергии. От характера питания зависит и витаминный состав грудного молока.
В ежедневный рацион кормящей женщины следует включать продукты, являющиеся главными поставщиками полноценного белка: свежее молоко, кефир, различные виды простокваши, творог и сыры. Полезны мясо, птица, рыба, печень, яйца и т.п. Из жиров рекомендуются сливочное и растительное масло.
Резко возросшую потребность в витаминах желательно удовлетворять возможно большим количеством свежих фруктов и овощей. Очень хороши разнообразные салаты и плодовые соки. Хлеб следует употреблять из муки грубого помола. Нужно соблюдать режим питания: сытный завтрак, сравнительно легкий второй завтрак, обильный обед и значительно менее плотный ужин. Перед сном полезно выпить стакан молока, простокваши или кефира. Многие врачи рекомендуют за полчаса до кормления ребенка дополнительный прием продуктов, например, сладких фруктов, сладкого чая — поставщиков легко усвояемых углеводов. Они быстро всасываются в кровь и могут быть использованы организмом для усиления секреции молока.
Для кормящих матерей разработаны специальные продукты диетического питания. Потребление жидкости доводят до 2 л в сутки. Пить больше, чем хочется, не следует, это не увеличивает лактацию.
Категорически запрещается употребление алкоголя и курение. Нельзя употреблять чрезмерно острую пищу, а также чеснок, лук, сельдерей, придающие специфический запах и вкус грудному молоку. Надо помнить, что продукты, способные вызвать послабляющий эффект у матери, могут оказать такое же действие на ребенка. Следует ограничить белокочанную и цветную капусту, бобовые из–за возможных диспептических расстройств у новорожденного. Не рекомендуется употреблять большое количество цитрусовых, т.к. они способны вызвать аллергическую реакцию у ребенка.
Половая жизнь после родов
В этот период следует строго соблюдать правила семейной гигиены, особенно в интимных отношениях.
При нормально протекающем послеродовом периоде половую жизнь можно начинать через 6 — 8 недель после родов, так как до этого срока половые органы легко ранимы и в них нетрудно внести инфекцию. Кроме того, раннее начало половой жизни после родов может вызвать сильное маточное кровотечение. Особенно опасны первые шесть недель после родов еще и потому, что при любом нарушении режима может произойти сильное воспаление половых органов, требующее лечения в стационаре.
Через 2 месяца после родов заканчивается послеродовый период и половые органы возвращаются в прежнее состояние.
При отсутствии месячных через 2 — 3 месяца после начала половой жизни, независимо от того, кормите ли вы ребенка грудью, не помешает пройти ультразвуковое обследование (УЗИ). Еще через три месяца УЗИ можно повторить, чтобы убедиться в отсутствии нежелательной беременности.
Оптимальный срок для повторной беременности — через 2 — 3 года после родов, когда организм женщины окреп, восстановлен баланс необходимых микро– и макроэлементов, а также уровень гемоглобина.
Чтобы избежать нежелательной беременности, необходимо использовать надежные методы контрацепции. В идеале метод контрацепции лучше обсудить с врачом еще во время беременности, но не поздно сделать это и после родов до начала возобновления интимной жизни.
Если женщина не кормит грудью, то может выбрать практически любое современное и эффективное контрацептивное средство. Для кормящей женщины подойдут далеко не все из наиболее популярных методов контрацепции.
Метод лактационной аменореи предполагает исключительное или почти исключительное кормление грудью. Промежутки между кормлениями не должны превышать 3 часов (как днем, так и ночью). Контрацептивная эффективность метода лактационной аменореи наиболее эффективна в первые 6 месяцев после рождения ребенка.
Из гормональных методов контрацепции оптимальный вариант для кормящих женщин — таблетки «мини–пили», в состав которых входят только прогестины. Их прием можно начинать с 5 — 6 недель после родов.
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), в состав которых входят гестаген и эстрогены, рекомендуются не кормящим или прекратившим кормление грудью. При правильном приеме эффективность КОК приближается к 100%, кроме контрацептивного действия, они обладают и другими эффектами: регулируют менструальный цикл, уменьшают менструальную кровопотерю и др. Начинать прием рекомендуется с препаратов, содержащих минимальную гормональную нагрузку. Таблетки пьют ежедневно, лучше на ночь. Если забыли, то на следующий день сразу же, как вспомните, необходимо принять две таблетки контрацептива. Начинают прием обычно на 5–й день менструального цикла. После того как вся упаковка (21 таблетка) использована, делается перерыв для наступления менструации. На 5–й день от начала менструации прием таблеток возобновляется.
Внутриматочные контрацептивы (внутриматочные средства — ВМС). Оптимальное время для их введения — 6 — 7 недель после родов. ВМС являются эффективным методом контрацепции, однако следует иметь в виду, что они не рекомендуются женщинам с заболеваниями шейки матки, перенесшим воспалительные заболевания матки и придатков как до беременности, так и в послеродовой период, и женщинам, имеющим нескольких половых партнеров.
Среди барьерных методов контрацепции наиболее популярным является мужской презерватив. Метод не влияет на лактацию. При правильном использовании защищает от инфекций, передаваемых половым путем.
Следует упомянуть и о средствах химической контрацепции — спермицидах, которые разрушают клеточную оболочку сперматозоидов, что приводит к их гибели или нарушению подвижности. Выпускаются спермициды в виде кремов, таблеток, свечей, гелей и т.д.
Стерилизация — необратимая контрацепция — приемлема только для тех, кто абсолютно уверен, что не захочет больше иметь детей в будущем. Проводится после неосложненных родов путем лапароскопии под наркозом, а также во время операции кесарева сечения.
Как поступить, если кормящая мать вновь забеременела?
Прекращать кормление надо постепенно в начале второй половины беременности и постепенно переводить ребенка на смеси из коровьего молока. С появлением первых признаков беременности необходимо прийти в женскую консультацию. Это исключительно важно для предупреждения осложнений беременности, выявления и лечения имеющихся заболеваний, а также для своевременного установления срока беременности и предоставления дородового отпуска.
