Уважаемый главный редактор!Прошу опубликовать в газете мою статью о здоровье нации.
Она получилась большой, по-видимому, перегруженной специальной медицинской информацией и острой.
Тем не менее считаю: публикация была бы полезна для всех, кто причастен к проблеме здоровья нации.
Долго думал, имею ли право вторгаться в такой сложный социально-политический вопрос, тем более что последние 14 лет я отошел от активной работы как организатор здравоохранения и возглавляю кафедру (в последнее время - курс) урологии в минском мединституте. Но все же решил, что более чем 20-летний опыт работы министром здравоохранения дает мне такое право.
Как автор не рассчитываю на безоговорочное одобрение своей позиции. Лавры славы на этом не заработаешь. Скорее подвергнешься остракизму да неудовольствию властей - слишком остра проблема, которую пытаюсь осветить. Может, и несвоевременно. Может, у государства сейчас нет ни сил, ни возможностей заниматься стратегией здоровья?! Но ведь это и плохой симптом...
В последнее время здравоохранение стало предметом самого пристального внимания Президента. Знаю, что он даже лично изучил в Москве работу ведущего кардиохирургического центра, затем посетил такой же республиканский центр, взял его под личный патронат, пообещал помочь деньгами и дал задание - уже в 2001 году провести операцию по пересадке сердца. Президент посещал и другие медицинские учреждения и всем помогал, очевидно, из своего президентского фонда. Премьер-министр посетил в Гомеле замороженные стройки и пообещал завершить их в самые сжатые сроки. Наконец, 16 ноября Президент провел многочасовое совещание, на котором состоялся жесткий, как сообщено в прессе, разговор с руководством Минздрава и руководителями ведущих служб и учреждений отрасли. Вывод столь же жесткий: Система здравоохранения больна, и ее надо лечить!
Для лечения предлагаются и кнут, и пряник. Пряник уже получен - с декабря увеличена в среднем на 20 процентов зарплата медработникам, а к середине следующего года Президент пообещал довести зарплату врачам с 5-летним стажем до 100 долларов, а элитной сотне - так это названо в прессе - назначил персональные надбавки в размере 30 тарифных ставок.
Это, конечно, очень хорошо - хоть сотня будет получать достойную оплату. Кто же будет возражать против такого воистину государственного жеста!
За кнутом тоже дело не заржавеет. В кулуарах уже поползли сплетни об отставке очередного министра. Но не часто ли у нас их меняют? За последние 13 лет работает уже 4-й министр! Можно ли вылечить систему здравоохранения таким ненадежным методом? Думаю, что нет.
Однако дело даже не в этом. Надежда, что, подлечив или вылечив систему здравоохранения, возглавляемую министерством (на что при нынешнем уровне финансирования надежды весьма призрачны), можно получить судьбоносные результаты на выходе - в здоровье нации, что этим удастся пресечь те крайне отрицательные тенденции в здоровье нации, которые возникли в последнее десятилетие, нуждается в анализе.
Поделюсь своим видением проблемы. Здоровье нации зависит от системы здравоохранения на 15 процентов. Остальные 85 - вне медицинской сферы, ей неподконтрольны и неподвластны. Они подвластны государству.
Конечно, жесткий разговор Президента с медработниками будет способствовать и более разумному использованию тех небольших средств, которые выделяют сегодня здравоохранению, и устранению имеющихся в системе недостатков, и мобилизации внутренних резервов, а в конечном итоге изысканию дополнительных возможностей в расширении и улучшении повседневной медицинской помощи населению.
В начале 90-х, особенно с 1995 года, возникли и начали нарастать многие отрицательные тенденции. С 13,9 в 1990 году до 9,3 в 1999-м на тысячу населения уменьшилась рождаемость и с 10,7 до 14,2 увеличилась смертность, на 94 тысячи родов пришлось 135 тысяч абортов. Рождаемость уже не перекрывала смертность (-4,9), замаячила угроза вырождения нации. Более чем в 2 раза увеличилась смертность от туберкулеза, отравления алкоголем, алкогольного цирроза печени, от психических заболеваний. В 1,5 раза - от заболеваний сердца и сосудов. Чуть ли не вертикально вверх с 1990 года взметнулась частота самоубийств. В 50 раз подскочила заболеваемость сифилисом, а в 8 раз - число зарегистрированных наркоманов, в 2 раза - алкоголиков и алкогольных психозов, заболеваемость туберкулезом. Не снижается ВИЧ-инфицирование: только в 1999 году было зарегистрировано 411 инфицированных, из них - 285 наркоманов. Обвальными темпами, с каждым годом обучения в школе, ухудшается здоровье школьников: растет число детей с пониженным зрением и слухом, со сколиозом и нарушением осанки, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. И вот обобщенный итог. За эти годы ожидаемая продолжительность жизни снизилась с 71,1 до 68,4 года у женщин, а среди мужчин - с 66,3 до 62,7 года.
Наконец, о главном. Мы начали с того, что Президент считает систему здравоохранения тяжело больной, и ее надо лечить. Я не ставлю цель амнистировать или реабилитировать систему. В ней есть много недостатков. Их надо устранять, ряд сфер системы надо реформировать с учетом международного опыта, особенностей и потребностей переживаемого нами периода. Однако вполне законно и корректно поставить вопрос в другой плоскости и попытаться найти на него ответ. Вопрос в следующем. Можно ли усмотреть (обнаружить) прямую связь между перечисленными выше отрицательными тенденциями и сдвигами в здоровье нации, происшедшими в 1990 - 1999 годах, и болезнью системы здравоохранения? Если бы такая связь была, то в середине или, во всяком случае, в конце десятилетия в системе здравоохранения должны были бы произойти какие-то провалы и катаклизмы. Но их не было. Система здравоохранения проявила удивительную живучесть. Несмотря на тяжелейшие экономические условия, она продолжала работать без сбоев. Частично упорядочила структуру своих учреждений, создала ряд новых республиканских и областных центров высококвалифицированной специализированной помощи, почти заново организована служба УЗИ-диагностики, увеличила охват больных изотопными, рентгенологическими, эндоскопическими, функциональными, лабораторными исследованиями, лечебной физкультурой. Но самое главное - не только не уменьшился, а увеличился объем всех медицинских услуг. Число госпитализированных увеличилось с 2,5 до 2,8 млн. человек, число принятых врачами в поликлиниках - со 104 до 108 млн., число выездов скорой помощи - с 3,8 до 4 млн. Улучшилось и качество лечения - снизилась внутрибольничная смертность при всех основных заболеваниях и послеоперационная летальность как при плановых, так и при экстренных операциях.
Сложнее дать объективную оценку деятельности Госсанэпидслужбы и ответить на вопрос, аналогичный заданному лечебной части здравоохранения. Может, действительно Госсанслужба в 90-х годах ослабила борьбу с вопиющими нарушениями в водоснабжении, в организации питания населения, в охране внешней среды (воздуха, почвы, воды) от ее варварского загрязнения химическими отходами производства, пестицидами, этилированным бензином, с грубейшими нарушениями школьной гигиены, школьного питания, обеспечения нормальной школьной мебелью и электроэнергией. Или специалисты системы, может быть, не видят связи заболеваемости населения и его структуры с условиями среды обитания, не видят, что загрязнение воздуха - это рост заболеваний органов дыхания, что микробное загрязнение воды - это рост болезней желудочно-кишечного тракта? Что загрязненность пестицидами - это рост детской заболеваемости гепатитами и анемией, что нестандартная школьная мебель - это сколиозы и нарушения осанки, а одна 40-ваттная лампочка на класс - потеря зрения?
Видит, конечно, и борется своими методами - проверяет, составляет акты, штрафует, передает дела в прокуратуру, приостанавливает действия объектов, докладывает правительству. И если взять эти действия за основу оценки работы санэпидслужбы, то число санкций по каждой категории принимаемых мер не только не снижается в 90-е годы, но постоянно из года в год растет. Следовательно, и здесь не усматривается прямой связи отрицательных тенденций 90-х годов в здоровье нации с объемом и характером действий Госсанэпидслужбы.
Так в чем же дело? Если в системе здравоохранения не видно факторов, сформировавших отрицательные тенденции в здоровье нации, тогда где они? Через какие рычаги и как влиять на здоровье нации? Если здравоохранению принадлежит лишь 15 процентов этих рычагов, где остальные? Кто и как их должен задействовать?
Конечно, и здравоохранение должно сполна отдать свои 15 процентов, и у нас полно прорех и недостатков в их использовании, и для эффективности этих процентов, безусловно, актуальны периодические острые разговоры Президента с системой. Однако стратегия формирования здоровья нации лежит не здесь, основные рычаги находятся в руках государства.
В связи с этим позволю сформулировать крамольный вывод. Основная причина отрицательных тенденций в здоровье нации состоит в том, что государство упустило из своих рук управление здоровьем. Началась перестройка управления, проводится ее децентрализация и передача многих функций на местный муниципальный уровень. Ушла туда и функция управления здоровьем, она затерялась в ворохе многих муниципальных проблем. Главные врачи учреждений, очевидно, могут при этом получить дополнительные средства для решения каких-то локальных проблем по приобретению оборудования и лекарств. Это, конечно, хорошо. Но стратегия формирования и поддержания здоровья нации должна оставаться в руках государства. Государство, а не муниципальные власти должно вводить в действие и управлять теми 85 процентами рычагов формирования здоровья нации, которые находятся вне сферы воздействия системы здравоохранения.
Приведу несколько примеров управления этими рычагами государством из относительно недалекого прошлого.
1. В 80-е годы уже возникали опасения за демографическое равновесие - уменьшался прирост населения. Государство (тогда это ЦК и СМ) приняло постановление по материнству и детству. Среди многих статей, касающихся социально-бытовых и медицинских вопросов, была статья о том, что семьи, в которых рождался третий, а тем более четвертый ребенок, сразу получали право на дополнительное жилье. Женщины отреагировали немедленно - за последующий год родили на 7 тысяч детей больше. Но как только выяснилось, что этот пункт выполняется вяло, женщины тут же забрали свой аванс государству ровно в таком же объеме.
2. В 70-е годы смертность от туберкулеза в республике была высокой (19,7 на 100 тысяч населения). Государство приняло программу, которую условно можно назвать Белорусский эксперимент по борьбе с туберкулезом. Были предусмотрены жесткие меры - активное выявление и выбраковка больного и условно здорового крупного рогатого скота, создание санаторных школ для изоляции детей из семей больных туберкулезом, предоставление изолированной жилплощади для больных туберкулезом и многое другое. И самое главное - государство сочло возможным построить во всех областях туберкулезные больницы за счет жилья! (Хотя и с жильем тогда было крайне тяжело!) В результате смертность от туберкулеза к 1980 году снизилась до 8,6, к 1985-му - до 4,9, к 1990-му - до 4,3 на 100 тысяч населения. Конечно, противотуберкулезные меры постоянно расширялись, обновлялись, совершенствовались, но начало положила активная программа. И вот с 1990 - 1992 годов смертность снова поползла вверх, в 1995 г. - 6,3, а в 1999 г. - 11,7!
3. Результатом озабоченности ростом заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, болезнями дыхательных путей в начале 80-х стало постановление об оздоровительной работе среди населения (прежде всего работающих и детей). На крупных заводах были созданы оздоровительные комплексы с бассейнами, физкультурными залами, комнатами для физической и психологической разгрузки. В каждом районе Минска и в других городах были открыты реабилитационные центры для детей и взрослых с бассейнами, залами, оснащенными лечебными снарядами-тренажерами. Где все это сейчас, в какие частные руки попало?
4. Энтузиасты - профессор-гигиенист Н.Т.Лебедева и академик Н.И.Аринчин независимо друг от друга, работая в экспериментальных классах, доказали, что радикальное изменение условий обучения в школе (мебель, освещение, полноценное с помощью, естественно, государства питание), правильная организация и расширение удельного веса физкультурно-оздоровительной работы в программе, либерализация учебного процесса позволяют не только снизить общую заболеваемость школьников, но и во многом нейтрализовать последствия школьного обучения - нарушение зрения, слуха, осанки, заболевание сколиозом. К сожалению, эти разработки так и не стали основой Государственной программы формирования здоровья школьников.
Эти примеры приведены не для укора государству. У Президента сейчас десятки не менее важных глобальных проблем. Примеры приведены для демонстрации, что такая важнейшая социальная и политическая проблема, как формирование и укрепление здоровья нации, вполне управляема рычагами, находящимися в руках государства. Но чтобы нация имела здоровье, надо, чтобы государство не выпускало эти рычаги из своих рук и задействовало их.
Конечно, стратегические государственные программы - это не кратковременные тактические кампании, они не дают немедленных результатов, они должны быть рассчитаны на многие годы, обеспечены государственными и отраслевыми ресурсами. США, ряд стран Европы, Япония тоже не сразу добились, чтобы в последние годы у них установилось стойкое ежегодное снижение сердечно-сосудистых заболеваний на 2 процента. Но и нам начинать когда-то надо!
Сейчас ходят разговоры, что якобы где-то (возможно, в недрах Минздрава) предпринимаются попытки к формированию программы Здоровье нации. Это, конечно, хорошо. Но если эта программа не будет в самой высокой степени государственной, а будет замкнута в основном на минздравовской системе, полновесных, стратегических результатов от такой программы не будет.
