Лекари прошлых веков и не мечтали о том, чтобы заглянуть внутрь организма без проколов и разрезов. А в наши дни открытие рентгеновских лучей, затем ультразвука, компьютерной и магнитно-резонансной томографии не оставили в теле ни одного темного уголка. "Умная" машина сканирует человека до четкой картинки, где все границы органов и тканей прорисованы с точностью до миллиметра. Поэтому некоторые пациенты едва ли не с порога требуют направления на КТ или МРТ. Порой так и говорят: "Хочу пройти исследование всех органов и костей!" В общем-то вполне понятная вера в чудодейственность самых современных и дорогостоящих исследований. И стоит доктору сказать, что в том или ином случае столь сверхтонкие обследования вовсе ни к чему, тут же рождается обида: почему не назначили? чем я хуже других? Так в чем же изюминка этих исследований и при каких заболеваниях они показаны?
Не стоит усложнять
- Все исследования надо начинать с обычного рентгена и ультразвука, - советует заведующий кафедрой лучевой диагностики БелМАПО, доктор медицинских наук, академик НАН Анатолий Михайлов. - Если же оба метода не дают результата, не обнаруживают травму, опухолевый или воспалительный процесс, в случае спорного диагноза или неоднозначности полученных данных назначают КТ или МРТ.
Предположим, посмотрев рентгеновский снимок, врач заподозрил, что в брюшной полости есть что-то "лишнее". Но такое микроскопическое, что без томографии не разобраться. Результат КТ - это лист фотопленки с квадратиками, в каждом из которых - срез тела. Например, 20, через каждые 3 или 5 миллиметров. В 19 ничего нет, а в одном - пожалуйста, искомая "гадость". Компьютерный томограф четко определяет то, что не меньше двух миллиметров, все зависит от величины пикселя.
- Но рентген тут является направляющим, с помощью него определяют дальнейшую программу исследования: какие срезы делать, на каком уровне, через какой промежуток, - объясняет Анатолий Николаевич. - Ни один врач на КТ не примет больного, пока не будет предварительной рентгенограммы. И уж тем более не станет разговаривать с теми, кто просит: "Доктор, хочу полностью все обследовать". Бессмысленно идти на КТ с диагнозом привычный вывих или надрыв связки. Томограф этого практически не увидит. И вообще без направления врача нигде в мире не проводят обследования. Ведь это ионизирующее облучение. Если при обычном рентгеновском снимке легких получаешь облучение около 0,2 мЗв (миллизиверта), то тут - в 10 - 12 раз больше за один раз! Нужно соотносить вред и пользу от исследования.
Или вот идут на МРТ, чтобы сделать "полный диагноз заболеваний внутренних органов или скелета". Хотя, когда заболевания и жалоб у пациента еще нет, для ранней диагностики следует применять именно УЗИ. А уже если выявили болячку, тогда только на МРТ выясняется, так ли все серьезно. Во-первых, МРТ - это самый дорогой сканирующий метод диагностики, по стоимости превосходящий УЗИ в 6 раз, КТ - вдвое. Во-вторых, магнитно-резонансных томографов по всей стране - всего-то 30. Да, иногда это единственный эффективный диагностический метод, но гораздо проще искать камни в желчном пузыре с помощью УЗИ. Так же как и цирроз печени, острый холецистит, опухоль поджелудочной железы, абсцесс, гемангиому, контролировать щитовидную железу, кровоснабжение сердца, состояние сердечной мышцы, сосуды, диагностировать пороки митрального и аортального клапанов. А вот, к примеру, определить, распространился ли опухолевый процесс на соседние органы и ткани, - эта задача как раз для магнитно-резонансного томографа. Без него невозможно уточнить и место патологии после инфаркта мозга, найти болезненный очаг после черепно-мозговой травмы с параличом или парезом...
- МРТ - король среди всех средств визуализации. Но применять его в первичном звене неоправданно дорого, - считает Анатолий Михайлов. - И нигде в мире этого нет. Я был в клиниках Германии, Франции, Голландии, Венгрии. Там в диагностическом отделении основной аппарат - рентгеновский. Причем я обратил внимание на год выпуска - 1925-й! Это "железо", в котором со временем меняют только маленькую трубку, как в фотоаппарате объектив, и пульт управления. И тут же стоит УЗИ - обычный, не самый дорогой. А уже более серьезное исследование назначают, если врач задумывается об операции: надо - не надо, какую конкретно и тому подобное.
МРТ с КТ не конкуренты
Да, бывают экстренные ситуации, когда несвоевременная диагностика чревата как ошибками в лечении, так и потерей времени. Тут у КТ и МРТ конкуренции нет. Хотя у каждого из них есть свои слабые и сильные стороны. На МРТ хорошо видны под любым углом и в любом разрезе только те органы и ткани, в которых содержится много жидкости, как говорят медики, "живые структуры". Это печень, головной и спинной мозг, межпозвонковые диски, а также суставы и органы малого таза. А вот для полых органов - желудка, желчного пузыря, мочевого пузыря, кишечника и легких - больше подходит КТ. Она идеальна для диагностики костных повреждений и травм позвоночника, головы, грудной клетки, кроме того, хорошо видно свежее кровотечение, поэтому его применяют при исследованиях инсультов в ранней стадии. При появлении каких-либо нарушений головного мозга, например разрыве сосудов, образовании опухолей, счет может идти на секунды. И если при КТ сканирование одной области тела занимает минуту, то на МРТ - до 40 минут, а иногда и больше!
Может ли ошибаться томограф?
Пациент думает, что на КТ ему все болезни найдут. Не тут-то было. У каждого метода, по словам Анатолия Михайлова, есть такое состояние, когда он неэффективен. Если, к примеру, опухоль печени имеет такую же плотность для рентгена, как и сама печень, то опухоль не видна. При этом она может по-разному отражать ультразвук и быть видной на УЗИ или выдавать другой сигнал на МРТ. Не диагностирует томограф и начальной стадии остеохондроза позвоночника, потому что исследование проводится в горизонтальном положении, а когда больной лежит - жалоб нет, взаимодействие между позвонками изменилось. Сосуды при МРТ видны, но качество их изображения хуже, чем при ангиографии. К тому же, если кровь по сосуду движется медленнее или быстрее, чем заложено в программе, кровоток не регистрируется и можно неверно дать заключение.
- Чтобы поставить диагноз, в первую очередь нужна не дорогостоящая техника, а мозги, - замечает доктор Михайлов. - Один врач на рентгеновском снимке увидит пневмонию, а другой ее и после компьютерной томографии не заметит. А подготовка высококвалифицированных кадров - больная тема. Для этого нужны не только финансируемые научно-технические программы, но и доступ к диагностическим средствам. У нас ведь на кафедре нет ни КТ, ни МРТ. Мы привлекаем для преподавания практикующих врачей, непосредственно работающих с этими аппаратами. Но не везде находим понимание у администрации клиник, которая задействует сложную технику для оказания платных услуг. "Вы отнимаете наше дорогое время, и мы теряем деньги", - говорят нам.
Вот что интересно: КТ в меньшей степени, чем УЗИ, зависит от навыков и опыта специалиста, а компьютерные томограммы легче интерпретировать. По словам Анатолия Михайлова, УЗИ тоже хорошо визуализирует суставы, позвоночник. Но у нас его возможности используют далеко не в полной мере. Во-первых, аппарат должен быть высшего или экспертного класса, а таких в поликлиниках не встретишь. Во-вторых, с позвоночником разбираться сложно, здесь нужны время и знания. А деньги платят не за качество диагностики, а за количество обследованных. Получается, чем меньше опытных врачей, тем больше потребность в КТ и МРТ?
Советская Белоруссия №134 (24271). Вторник, 23 июля 2013 года.
