Журналисты любят делать репортажи из приемных отделений больниц сразу после праздников, когда поток пациентов, «заработавших» себе проблемы подшофе, вырастает в разы. Но стоило медикам заговорить о том, что надо бы законодательно обязать в таком случае лечиться за свой счет, как разгорелись дискуссии длиною в год. В конце концов решение депутаты отложили. Почему? Надолго ли? И что мешает окончательно определиться в этом ракурсе «пьяного» вопроса? В конференц–зале «СБ» по такому случаю собрался целый медсовет: заместитель главного врача по организационно–методической работе Минской городской станции скорой медицинской помощи Олег ВОРОБЕЙ, главный нарколог Минздрава Иван КОНОРАЗОВ, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии Минской городской клинической больницы скорой медицинской помощи Юрий СИРОШ, депутат Палаты представителей, председатель Белорусской ассоциации врачей Дмитрий ШЕВЦОВ и пациент Сергей ШЕВЧЕНКО.
Д.Шевцов: Проще всего ответить на вопрос: «На какое время отложено решение?» В новый закон поправки можно вносить не ранее года с момента его принятия, а он еще только готовится к обсуждению в первом чтении. Другое дело — «почему отложено?». Депутаты так и не выработали единой позиции по механизму возмещения затрат. Надо сказать, сама инициатива исходила от медицинской общественности и простых граждан. Вдумайтесь, каждый шестой поступающий в приемные отделения минских клиник находится в состоянии алкогольного опьянения! После употребления спиртного люди получают очень много травм, очень часто обращаются потом и в поликлиники с проблемами со стороны сердечно–сосудистой системы, органов дыхания и др. Но истории, согласитесь, бывают разные. Скажем, на Новый год девушка, которая позволяет себе вино только дважды в год, после бокала шампанского на лестнице случайно подворачивает ногу и поступает в приемное отделение в легкой степени опьянения. С нее требовать компенсацию за лечение? Или человек поехал за город на пикник, выпил лишнего и сломал ногу. Он понимает, что его привезут в больницу, освидетельствуют и потом он будет месяцами не только не получать по больничному листу, но и сам компенсировать затраты на лечение. Возможно, он тогда решит никуда не обращаться, а отлежаться сутки дома, пока не протрезвеет. А на следующий день его привезут в приемный покой уже с серьезными осложнениями... Третий пример. Алкоголик допился до цирроза печени, а за душой у него ни копейки. В этом случае закон вообще не будет работать. Это 
справедливо? И потом, в какой степени возмещать затраты? В размере одной базовой величины или высчитывать, сколько стоит лечение в том или другом случае?
С.Шевченко: Как–то я лежал в больнице, и на моих глазах привезли женщину, которая, напившись и заснув, отморозила себе все конечности. И их все ампутировали, на руках осталось только по одной фаланге. Женщина эта, как видно, в последнее время только и занималась тем, что пила... Действительно, большой вопрос: как обязать таких людей компенсировать затраты на лечение? Что с них взять?
Д.Шевцов: Главное, чего депутаты добиваются: чтобы закон нельзя было двояко трактовать, чтобы он работал одинаково для всех. Поэтому вопрос и решили отложить. И все же, я считаю, уже победа — то, что законопроект вызвал столь большой резонанс. Поскольку начали активнее обсуждать и тот вред, который причиняет алкоголь, говорить, что это зло, тихое зло. А значит, кто–то задумается над своей жизнью. Уверен, рано или поздно мы придем к тому, что человек будет отвечать за бездумное отношение к своему здоровью не только морально, но и материально.
Ю.Сирош: Чтобы иметь полное представление о ситуации, достаточно прийти вечером в больницу и посмотреть на 
контингент поступающих. Особенно в пиковые дни. Перегрузка для медперсонала колоссальная. Ведь пациенты, поступающие в алкогольном опьянении, не только сквернословят, но и пытаются драться. Неспроста в нашей больнице находится пост милиции... Это факт: большая часть пациентов поступает с полинейропатиями, энцефалопатиями, кардиомиопатиями, нарушениями сердечного ритма, гипертоническими кризами на фоне потребления спиртного. Не говоря уже о панкреатите и циррозе печени. И нагрузка в основном ложится на отделение реанимации: у каждого второго пациента — последствия алкогольного опьянения.
«СБ»: При том, что койко–место в реанимационном отделении самое дорогое?
Ю.Сирош: Да, и лежат они у нас очень долго.
О.Воробей: У нас в общей статистике вызовы скорой помощи для пациентов в состоянии алкогольного опьянения либо с последствиями его, скажем, абстинентным синдромом, составляют примерно 10 — 15 процентов. Для справки: ежесуточно наша служба делает по 1.800 выездов. И соглашусь, эти пациенты представляют серьезную угрозу для медперсонала даже в плане работы с ними: они неадекватно реагируют, чрезвычайно возбуждены, агрессивны, вплоть до рукоприкладства. Но эти проблемы возникли не вчера и сами по себе не исчезнут.
Д.Шевцов: А поликлиники? В понедельник обычно это наиболее ярко проявляется. Приходит человек и требует больничный, мол, плохо от чрезмерных возлияний. Как правило, у него высокое давление. То есть по факту состояния здоровья пациент действительно нетрудоспособен. Но поскольку у него есть запах алкоголя изо рта, больничный лист выдается консилиумом врачей и с пометкой, что он находился в состоянии посталкогольного опьянения.
«СБ»: Недавно изменился порядок оплаты в таком случае больничных: первые 6 дней не оплачиваются вовсе...
Д.Шевцов: И это, я считаю, один из первых шагов в правильном направлении. Люди–то обычно начинают серьезно заботиться о своем здоровье, лишь когда прижмет. Помню, в бытность мою главным врачом поликлиники, когда мы первый год проводили общую диспансеризацию, в ЦУМе поставили свой фельдшерский пункт. Подходит мужчина, просит измерить давление — 180 на 110. Фельдшер говорит: надо «скорую» вызывать! А тот в ответ, мол, не надо, я себя нормально чувствую. Она ему предлагает хотя бы таблетку принять, взять направление в поликлинику — ни в какую. А ведь он в лучшем случае года через 3 прибежит в поликлинику с каким–нибудь серьезнейшим осложнением, которое вылечить уже невозможно. И будет в претензии к врачам: недосмотрели... Все будут виноваты, только не он сам. Увы, наши люди живут в свое удовольствие, пока не прозвенит звоночек.
«СБ»: Но если решение вопроса отложено, значит, все будет оставаться по–прежнему: будут пить, получая травмы и осложнения, регулярно попадая в травматологию и реанимацию.
Д.Шевцов: Только одной этой статьей в законе мы ситуацию, к сожалению, не исправим, будет она принята или нет. Изменить менталитет нашего человека, формировавшееся веками такое вот отношение к своему здоровью очень сложно. Еще Бисмарк говорил, что русский человек тяжелее всего переносит здоровый образ жизни. Это когда было! И что за это время изменилось? Мое личное мнение: одними увещеваниями ничего не добиться. Заставить человека беречь свое здоровье можно только рублем. Пусть хоть пять копеек, но платит, если сам себе зарабатывает проблемы! Ведь смотрите, что получается. По данным за 2011 год, средняя продолжительность жизни мужчин в Беларуси составляла 64 года. А мужчин, больных сахарным диабетом, — 67 лет. Пациент с такой серьезной болезнью, но выполняющий рекомендации врача, живет в среднем на 3 года дольше, чем все остальные! А если бы обычный человек, не страдающий сахарным диабетом, вел здоровый образ жизни, насколько выше была бы средняя продолжительность жизни?!
И.Коноразов: В свое время я тоже работал на скорой помощи. И могу сказать: многих вызовов травматологических и психиатрических спецбригад могло бы и не быть, если бы люди не злоупотребляли алкоголем. Ведь до чего доходит? Обнаруживает пьяного на земле в общественном месте наряд милиции и вызывает «скорую», чтобы оказали ему помощь и... отвезли домой. Если это человек преклонного возраста или инвалид, его, естественно, не оформить ни в спецприемник, ни в изолятор как правонарушителя. Чаще всего он не нуждается и в специализированной медпомощи. И проблема порой сводится к тому, чтобы только доставить человека домой. Но пока бригада скорой помощи занимается такими «больными», а на это уходит час и более, кто–то, кому действительно нужна помощь, ждет, теряется драгоценное время.
«СБ»: А «скорая» тем временем поневоле выполняет функцию такси?
И.Коноразов: Можно и так сказать.
О.Воробей: Здесь дело вот в чем. Бригаде крайне сложно оценить истинное состояние пожилого человека, а тем более инвалида, находящегося на улице в алкогольном опьянении. Поэтому «скорая» и увозит его, но, замечу, не домой, а в приемное отделение стационара для наблюдения. Да, на это уходит время. Да, чаще всего ничего серьезного не находят. Пациент трезвеет — его отпускают. Но, видите, здесь уже задействуются 3 службы! Милиция, скорая помощь и медперсонал приемного отделения. А времени сколько тратится! И все вокруг обязаны человеку, прекрасно понимающему, к чему ведет злоупотребление алкоголем, помочь. Я, мол, пью, а вы меня берегите, лечите, домой отвезите.
И.Коноразов: И это неудивительно: на фоне постоянного употребления алкоголя снижается самокритика. И при этом пьющие совершенно уверены, что могут пить безнаказанно. Между тем ВОЗ уже официально признала, что алкоголь является третьей ведущей причиной болезней и преждевременной смерти во всем мире. Если мы поставим такого человека перед фактом, что надо будет оплачивать медицинскую помощь, то это только к лучшему: значит, хочешь не хочешь придется отказаться от своей пагубной привычки, начать заботиться о себе, ведь тогда и платить не придется. Я — за такую меру.
О.Воробей: Я говорил с хирургами, которые занимаются патологиями печени. Так вот, есть пациенты с циррозом, которые ежемесячно попадают к ним. Прекрасно понимают, что алкоголь и смерть — для них одно и то же, но, месяц пролечившись, выходят и 2 недели беспробудно пьют. И снова попадают в стационар.
Ю.Сирош: Меня удивляет такой момент. Есть пациенты, которые поступают в наше отделение по обращениям родственников, которым просто стало невыносимо жить рядом. Я посылаю запрос в наркологическую службу. Да, у кого–то уже стоит диагноз — синдром зависимости от алкоголя. Но большая–то часть из тех, кто имеет уже далеко зашедшие последствия пагубного потребления, не состоят на наркологическом учете! Как это понимать: поступает человек с циррозом печени явно алкогольного происхождения или энцефалопатией — и он никогда не попадал в поле зрения наркологов? Вот где проблема. И потом, кто этих пациентов будет лечить? Наркологи говорят: цирроз печени надо лечить у гастроэнтерологов. Те, в свою очередь, считают, что, если пациент неадекватен, его нельзя класть вместе со всеми в общую палату. Вот и концентрируются такие в отделении реанимации. В лучшем случае нам удается стабилизировать их состояние...
И.Коноразов: Согласитесь, врач психиатр–нарколог не пойдет на улицу или по домам спрашивать у всех подряд, а не злоупотребляют ли они алкоголем. Отсюда и неполнота статистики. Да, последние годы у нас несколько снизилось потребление спиртного (в 2012–м на каждого белоруса приходилось 12,57 литра, а ведь было больше 13!). Но 177 тысяч состоящих на учете с алкоголизмом — это, увы, лишь вершина айсберга. Хотя что такое проблема алкоголизации? Это в первую очередь проблема общества, в котором такие люди живут.
Д.Шевцов: И проблема эта не сугубо медицинская. Врачи борются лишь со следствием. А в чем причина? Почему мы не внушаем детям буквально с детсадовского возраста, что пить вредно? Почему не создается в семье эта доминанта? Если ребенок видит, что папа пьет, а мама курит, вряд ли кто его потом убедит в том, что есть вредные привычки.
И.Коноразов: А почему, если мастер на производстве, увидев, что работник стал приходить с перегаром, не соберет коллектив, не попытается воздействовать? Дескать, у тебя есть проблемы, давай поможем, направим тебя к специалистам. Увы, нет у наших людей понимания, как бытовое пьянство в кратчайшие сроки переходит в хроническую болезнь. Возьмем, к примеру, среднестатистическую семью. Муж приходит вечером домой, выпивает в умеренных дозах. Жена считает, что все нормально: выпил, лег спать. Значит, на работу пойдет, не загуляет, зарплату принесет. Но это же только начало! А почему жена не тревожится, отчего он пьет, почему не настаивает, чтобы быстрее обратился к врачу?
Д.Шевцов: В советские времена пьяницам выносилось общественное порицание.
С.Шевченко: Могли вызвать и на товарищеский суд.
Д.Шевцов: И работало же!
С.Шевченко: Я считаю, что у нас нет нормального эффективного взаимодействия между ведомствами и внутри самих ведомств в этом вопросе. Сейчас ведь век информационных технологий, все данные заносятся в компьютер, к ним есть доступ в сети. Например, всю статистику по совершенным административным правонарушениям можно узнать одним нажатием кнопки. Почему бы и в медицине не создать единую базу данных? Чтобы было сразу видно, какие люди попадали, куда и в каком состоянии. И начинать вести с ними работу задолго до того, как они заработают себе цирроз или инсульт.
Ю.Сирош: Мы добились значительных успехов в терапии инфаркта миокарда. Благодаря чему? Именно тесному взаимодействию поликлиника — стационар. Все перенесенные инфаркты уже сопровождаются диспансерным наблюдением, пациентов доктора обязывают ЭКГ проходить, лекарства принимать, убеждают, проявляют настойчивость. И есть очень хорошие результаты! Значит, есть и механизм. Его надо просто перенести на наркологию. Выявили человека — давайте, действуйте, вы специалисты. Я реаниматолог. Я вывожу его из острого состояния и говорю: Ваня, эту болезнь ты приобрел в результате злоупотребления алкоголем, и, если и дальше будешь вести такой образ жизни, через год твой день рождения будет последним. Но где же профилактика рецидива со стороны нарколога?
Д.Шевцов: Их всего 2 человека на район... Мне кажется, здесь может быть такое взаимодействие. Видит врач на приеме, что к нему пришел пациент в алкогольном опьянении раз, другой — формирует списки таких лиц и подает наркологу, а тот уже дальше с ними работает. Такая же информация должна поступать от предприятий, от общественности.
С.Шевченко: Предприятие не заинтересовано ее давать. Обычно руководитель бежит впереди проверяющих, чтобы таких работников просто убрали с глаз. Потому что первым руководителя и накажут.
Д.Шевцов: Мы смогли победить многие заболевания не потому, что научились их хорошо лечить, а потому что научились проводить их качественную профилактику. И на предприятиях должны так работать.
С.Шевченко: Правильно. Ведь бывает, что запивает хороший специалист. А как его сохранить? Кем его заменить, если просто уволить? Надо сделать так, чтобы руководитель сам был заинтересован обнаружить как можно раньше пагубную зависимость и сохранить ценный кадр для предприятия. Лучше с ним понянчиться раньше, чем потом государству придется кормить такого всю оставшуюся жизнь.
И.Коноразов: В советские времена наркологические кабинеты были на предприятиях, там работали фельдшер, медсестра, а нередко и врач–нарколог. Они и занимались профилактикой на производстве. Однако большинство предприятий ушли от такой практики, решили, что это накладно...
«СБ»: А почему мы хотя бы не начали с малого — не убрали алкоголь с «козырных» мест в магазинах? Заходишь — и сразу водка и вино ящиками, прямо у касс.
Д.Шевцов: Депутаты планируют заняться этим вопросом. А то получается: если медицина и милиция борются с алкоголизмом, то у торговли и производства совсем другие интересы. Я как–то был в Стокгольме. Населения в нем столько же, сколько и в Минске, но на весь город три специализированных магазина, где можно купить крепкие спиртные напитки. Больше нигде. Причем работают они только до 18 часов. Вот это правильный подход.
О.Воробей: Здесь не надо изобретать ничего нового. В советские времена алкоголь продавался отдельно, в специализированных отделах. Но, заметьте, с тех пор у нас и отношение к пьяному поменялось. Общество не порицает его, а, наоборот, понимает и сочувствует.
С.Шевченко: Беременной женщине могут не уступить место в общественном транспорте, а вот пьяному, едва стоящему на ногах, уступят.
Ю.Сирош: А как вы относитесь к обществу анонимных алкоголиков?
И.Коноразов: Минздрав активно их поддерживает. Ведь вышел зависимый от алкоголя на ремиссию, бросил пить — из его жизни пропал приоритет, образовался вакуум. Его важно заполнить. А чем? Главное — поменять круг общения. И общество анонимных алкоголиков, людей, которые сплочены одной бедой и друг другу помогают не сорваться, делает очень хорошее дело.
С.Шевченко: Был у меня в жизни случай. Я был инициатором увольнения пьющего человека. На долгое время он пропал из поля моего зрения. Потом я узнал: жив–здоров, не пьет, есть семья, работает. И, по отзывам, замечательный человек. Встретились, он мне рассказал, что обратился в общество анонимных алкоголиков, где ему очень помогли. И только там он понял, что тяга к алкоголю у него проявилась с 16 лет...
«СБ»: У анонимных алкоголиков, кстати, очень похожие истории. Они так и говорят: либо дошел до самого дна, все потеряв, либо допился до ручки и попал в реанимацию. Только тогда остановился.
Ю.Сирош: Задача нашего общества как раз в том, чтобы помочь человеку осознать: я дошел до дна. Тут верно было сказано: у больных алкоголизмом снижена самокритика. В их представлении алкоголик только тот, кто валяется под забором, а я, мол, еще стою на ногах, я нормальный. И нам нужно менять свои установки, жестко решив: человек бывает трезвым и бывает пьяным. Трезвый — да, это член семьи, общества, уважаемый работник. Пьяный — наше общество не для тебя. Мы тебе помощь, конечно, окажем, привезем в больницу, перевяжем и так далее. Но за все придется платить. Хочешь трезветь? Вот тебе все условия. Чтобы каждый точно знал, куда идти за помощью и что за это ему ничего не будет.
О.Воробей: Интересная складывается ситуация. Раньше была статья за тунеядство. А сейчас, выходит, человек может не работать, злоупотреблять спиртным, раз за разом попадать в медучреждения и получать помощь. Государство гарантирует ему минимальный социальный медицинский стандарт, затрачивает на это деньги, но откуда они берутся? Из бюджета, который формируют своими налогами работающие члены общества. А здесь получается разрыв логической цепочки: кто–то имеет право не работать, а значит, не платить налоги, а государство все равно обязано за счет других налогоплательщиков его лечить!
С.Шевченко: Это самая настоящая социальная несправедливость по отношению ко всем остальным гражданам. С другой стороны, а попадет в больницу трудяга, который выпил по случаю, «сухого закона» у нас нет, поскользнулся, упал, сломал ногу — бывает, и что, он должен заплатить за лечение, как и тот, кто ни дня не работал? В стране где–то около 400 тысяч трудоспособных граждан, которые не платят налогов, не делают отчислений в фонд социального страхования, но при обращении в медучреждения им по закону обязаны помочь. Государство согласно статье 45 Конституции не вправе отказать, хотя об обязанности вносить свой вклад нигде почему–то не сказано.
О.Воробей: Финансовый «кнут» — здесь хорошее профилактическое средство. Одно дело — алкоголики, окончательно потерянные люди. Другое — молодые, которые, извините, по пьяни получают травмы, заболевания, но они же способны и дальше работать. Они еще не увязли в трясине. И их большинство!
«СБ»: Так почему не разработать гибкую систему? Скажем, раз попал в больницу подшофе — твой работодатель получит соответствующее уведомление, второй — заплатишь штраф одну базовую, третий — две... Можно же разработать своего рода шкалу, раз за разом все больше повышая ответственность.
Д.Шевцов: Так давайте всем обществом поучаствуем в обсуждении, поищем решения!
Ю.Сирош: Я предлагаю так. Допустим, дамочка выпила шампанского, упала, сломала ногу. Ее лечат. Но если через месяц та же дамочка опять попадает в больницу в состоянии алкогольного опьянения, потом еще и еще? Наверное, на каком–то этапе информацию о ней уже надо передавать наркологу, а тот должен ее осмотреть и выставить диагноз синдром зависимости. И если дамочка попадает к нам, скажем, в десятый раз, однозначно ей можно выставлять счет. Это уже не спорадический случай, не случайность. Пусть она думает: стоит ли пить и потом платить? Плюс информация о ней должна попадать в общую базу данных, куда стекаются сведения из милиции и других ведомств.
Д.Шевцов: Дело, конечно, очень облегчило бы введение электронной карты пациента. Она бы дала возможность обмениваться информацией между всеми заинтересованными структурами. Причем оперативно. И нагрузка на медиков тогда снизилась бы, и контроль за пациентом вышел бы на совершенно другой уровень. Система эта уже работает, но локально, как правило, в пределах одной клиники.
О.Воробей: Сейчас в Минске как раз объединяются в одну информационную сеть службы скорой помощи, поликлиники и стационара. Есть, правда, вопросы по программному обеспечению...
Д.Шевцов: Еще лет 5 назад была создана внутренняя локальная сеть комитета по здравоохранению Мингорисполкома. Она, естественно, закрытая, свободного доступа туда нет. Но через нее мы своевременно получаем всю необходимую информацию из клиник — эпикризы приходят по электронной почте, ответы на запросы. То есть обмен информацией идет. Но вот глобальное объединение всех сетей — в повестке завтрашнего дня.
«СБ»: Любопытно, а как решается эта проблема в других странах? Вряд ли в США будет кто–то лечить алкоголика за счет других налогоплательщиков.
Ю.Сирош: В том–то и дело, что в США страховая медицина. Была бы она у нас, не было бы и темы для обсуждения за этим «круглым столом».
Д.Шевцов: Есть разные системы здравоохранения — есть страховая, есть государственная, есть частная. Но мне не хотелось бы брать в качестве примера США. Там свои негативные моменты, не в пользу пациента. Я беседовал с американскими медиками. Они так прямо и говорят: у нас медицина — это бизнес. А раз так, то во главу угла ставятся деньги, а не здоровье человека. Это способ зарабатывания на медпомощи. В страховой системе медицины, чтобы получить помощь, нужно оплатить дорогую страховку. Если человек злоупотребляет и врач это фиксирует на приеме, то в следующий раз сумма страховки возрастет в лучшем случае в 2 раза. И при этом будет медпомощь оказана на минимальном уровне. Все остальное надо доплачивать из своего кармана. Если ты, например, курильщик и тебе требуется срочно сделать пластику сосудов, делать ее не станут. А зачем, если ты сам курением разрушаешь их?.. У нас, увы, пока один инструмент — воздействие словом.
С.Шевченко: Есть такая категория людей, которым будет достаточно только обратить внимание на проблему и для них это уже станет толчком к действию. А вот с остальной частью зависимых, как показывает история, бороться практически невозможно. Им просто нравится такая жизнь, если это можно назвать жизнью.
Ю.Сирош: Думаю, именно пресса здесь может внести немалую лепту. Мы не должны бояться показывать отрицательные примеры, стесняться печальной статистики. Ведь уже 20 — 25–летние умирают от злоупотребления алкоголем! Недавно я выписал одного такого пациента. Цирроз печени, алкогольные судороги... Все, окончательно спившийся человек. Скорый летальный исход неизбежен. И реальность надо показывать такой, какая она есть. Других, возможно, это остановит.
Советская Белоруссия №196 (24333). Четверг, 17 октября 2013 года.
