Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова Г.Ю.Бычкова, М.В.Трич, научные сотрудники отдела эпидемиологии рака
Как ни странно, самый легкий и результативный путь, который может значительно снизить заболеваемость раком, — это отказ от вредных привычек, к которым относятся курение и злоупотребление алкоголем.
Проблема распространения табачной эпидемии продолжает оставаться актуальной как во всем мире, так и в нашей республике. Это подтверждают статистические данные. В Европе 38% мужчин и 23% женщин являются курильщиками. В нашей стране ситуация еще более сложная. Так, среди белорусов курящих мужчин около 64% и 20% женщин в возрасте старше 15 лет. Ущерб и смертные случаи, связанные с табаком, — это не только статистика, это трагедия. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всем мире табак убивает 5 миллионов людей (11 тысяч человек каждый день!). В Беларуси от болезней, связанных с курением, ежегодно умирают около 15,5 тысячи человек. Согласно прогнозам к 2020 году табак станет ведущей причиной смертей 10 миллионов человек во всем мире.
На сегодняшний день потребление табака является самой серьезной и предотвратимой причиной возникновения хронических болезней, преждевременной инвалидности и смертности.
Курение — широко распространенная вредная привычка. Убедительно доказана связь табакокурения с 12 формами рака у человека. В первую очередь это рак легкого, пищевода, гортани и полости рта, большое число случаев рака мочевого пузыря, поджелудочной железы и меньшее число случаев рака почки, желудка, молочной железы, шейки матки, носовой полости. Экспертами ВОЗ подсчитано: в развитых странах примерно 30% всех опухолей человека и смертей от рака связано с курением. По данным исследований, проведенных в Европе, Японии и США, от 87 до 91% случаев рака легкого у мужчин и от 57 до 86% — у женщин связано с курением сигарет. В случае прекращения курения повышенный риск индуцированного курением рака резко снижается. Положительный эффект очевиден в течение пяти лет, и эта тенденция со временем прогрессирует.
В Беларуси из 37.000 случаев злокачественных новообразований, зарегистрированных в 2004 году, более 11.000 случаев связаны с курением. За последние 10 лет в республике из 338.000 заболевших этим недугом 101.000 человек заболели из–за своего пагубного пристрастия к курению. За последние 35 лет в Беларуси из–за пристрастия к курению раком легкого заболело более 100.000 мужчин. Доказано, что спонтанно возникающий рак молочной железы гораздо чаще встречается среди злостных курильщиц.
Онкогенный эффект курения находится вне сомнения. В серии докладов хирургического общества Соединенных Штатов показано, что риск развития рака легкого коррелирует с количеством курящих, подсчитанным за все время использования табака, количеством сигарет, потребляемых ежегодно, входящими в сигареты смолами и никотином, глубиной дыхания при курении. Риск уменьшается с прекращением курения, но приходит к уровню риска у некурящих лишь через 10 — 12 лет. Эти открытия показывают, что более раннее прекращение курения является наиболее важным среди курильщиков.
Табачный дым является непосредственной причиной рака. Дым состоит из газовой фракции, несгоревших частиц и смол. В его состав входит более 3.900 различных компонентов, в том числе 755 углеводородов, 920 гетероциклических азотистых соединений, 22 нитрозамина и др. В газовой фракции содержатся бензол, винилхлорид, уретан, формальдегид и другие летучие вещества. Основная часть канцерогенов (полициклические ароматические углеводороды, полоний–210, ароматические амины, нитрозамины и др.) находится в смолах. Диаметр твердых частиц сигаретного дыма (0,1 — 1,0 мкм, в среднем — 0,4 мкм) способствует их накоплению в периферических отделах трахеи, бронхов и в альвеолах. Ментол, содержащийся в некоторых сортах сигарет, расширяет сосуды бронхов, поэтому у курильщика сигарет с ментолом всасывание вредных веществ табачного дыма усиливается. Курение сигарет более опасно, чем курение сигар или трубки, так как трубочный и сигарный дым меньше вдыхается.
Разработаны предельно допустимые уровни содержания никотина (не более 0,9 мг) и смол (не более 12 мг) в расчете на 1 сигарету. Далеко не вся продукция табачных фабрик отвечает этим требованиям. В табачных изделиях, выпускаемых в Финляндии, Швеции, Англии, США, Канаде и некоторых других странах, содержание смол во многих сортах сигарет снижено до 7 — 14 мг. За 20 лет это привело к снижению заболеваемости в Финляндии и смертности от рака легкого в Англии в различных возрастных группах на 30 — 50%.
Однако многие онкологи считают опасными любые сигареты, так как никто не знает индивидуальной допустимой дозы. У разных людей пороговое значение опасных доз варьируется в широких пределах, поэтому никто не имеет права сказать курильщику, что именно ему можно употреблять без всякого опасения «легкие» сигареты.
Многочисленные канцерогены табачного дыма повреждают генетический аппарат клетки, вызывают мутации в ДНК, что и приводит к возникновению злокачественной опухоли. Табачный дым усиливает выработку иммуноглобулина Е, который подавляет иммунный ответ, разрушает натуральные антиканцерогенные вещества, поступающие в организм с пищей, такие как витамин С, бета–каротин.
Канцерогенный эффект табачного дыма резко повышается при комбинации с другими канцерогенными факторами. Так, у шахтеров радоновых рудников совместное воздействие курения и ионизирующего излучения приводит к 10–кратному увеличению частоты рака легкого.
Комбинированное воздействие курения и асбеста значительно увеличивает риск рака легкого, курения и профессиональных вредностей в типографиях, нефтяной, химической, газовой, текстильной, лакокрасочной, резиновой отраслях промышленности — рака мочевого пузыря.
Общепризнанно, что риск возникновения заболевания зависит напрямую от количества выкуриваемых сигарет в день, возраста начала курения, «стажа» курения. Мы должны с горечью признать, что все причины рака имеют тенденцию к росту.
Если вы курите — остановитесь. Если же вы не можете бросить курить, то не курите в присутствии некурящих.
В последнее время у многих сложилось мнение о том, что привычки, отрицательно влияющие на здоровье человека, являются его личным делом. В какой–то мере с этим можно было бы согласиться, если бы не следующие факторы. Появляется все больше сведений о том, что так называемое пассивное или принудительное курение (вдыхание загрязненного табачным дымом воздуха) способствует развитию у некурящих заболеваний, свойственных курильщикам. А кто же становится пассивным курильщиком? Да все те, кому приходится находиться в обществе курильщиков, чьи ряды ширятся день ото дня. Оглянитесь вокруг, когда стоите на остановке, когда просто идете по улице, сколько человек вы насчитаете с сигаретой? Поверьте, их будет немало. Нахождение же некурящего человека в течение 8 часов в закрытом помещении, где курят, равносильно для него 5 выкуренным сигаретам. Пассивные курильщики, находящиеся в одном помещении с курящим человеком, за один час поглощают примерно 2,3 мг золы.
Действие вторичного дыма обусловливает разнообразные неблагоприятные воздействия на здоровье детей, включая бронхит и пневмонию, развитие и усиление астмы, инфекционных болезней уха, которые являются частой причиной глухоты у детей. У курящих отцов и матерей дети в 4 раза чаще болеют раком, чем у некурящих родителей.
Подверженность некурящих женщин вторичному дыму в период беременности задерживает рост плода, а подверженность младенцев вторичному дыму существенно увеличивает риск синдрома внезапной смерти. Жены, мужья которых выкуривают дома ежедневно 20 и более сигарет, более чем в 2 раза чаще становятся жертвами злокачественных новообразований.
Интересно отметить, что в древние времена (табак появился в Европе в XVI веке) курящих преследовали очень жестоко. На старинных английских гравюрах изображены отрубленные головы с трубками во рту. В России XVII века за курение били кнутом и «драли ноздри». Даже сейчас в ряде стран курение в общественных местах преследуется в судебном порядке. Конечно, лучше сознательно отказаться от этой опасной привычки, но нередко определенные меры принуждения все же необходимы.
Существует индивидуальная предрасположенность к развитию рака легкого у курильщиков. У некоторых людей выявлены гены, которые определяют продукцию в повышенном количестве особых ферментов, активирующих некоторые канцерогены, содержащиеся в табачном дыме. Такие люди, начав курить, рискуют значительно быстрее заболеть раком легкого. У других людей, наоборот, имеются гены, обезвреживающие табачные канцерогены. Это объясняет, почему не все злостные курильщики заболевают раком. И рассказы о дедушке, который с детства курил крепкий самосад в огромных количествах, а умер в 100 лет от старости, могут быть правдой. Но вся проблема в том, что человек не знает, относится он к группе высокого или низкого риска.
Каждый курящий в состоянии прекратить курение, если по–настоящему осознает опасность этой привычки и проявит достаточную силу воли.
Если ты куришь, то знай, к чему это может привести:
у тебя ухудшится память;
коричнево–желтый оттенок зубов придаст определенную выразительность твоей улыбке;
занятия физкультурой и спортом станут для тебя настоящей мукой, спортивные достижения станут для тебя невозможными;
тебе не придется пользоваться парфюмерией, так как это бесполезно, табачный дым сильнее аромата духов и одеколона;
голос станет огрубевшим, осипшим;
в отдаленных последствиях приводит к раку легких, дыхательных путей, поджелудочной железы, мочевого пузыря, к болезням сердечно–сосудистой системы, пищеварительного тракта, хроническим заболеваниям легких;
станешь постоянным пациентом поликлиник и больниц;
в 65 раз выше риск перехода к употреблению других наркотиков.
Если ты не будешь курить, то:
твоя жизнь будет длиннее на 10 — 20 лет;
ты будешь выглядеть лучше, твоя кожа будет чище, цвет лица — розовый, а зубы — белые, одежда и волосы не будут пахнуть табачным дымом;
твои близкие и любимые будут дышать чистым воздухом, без табачного дыма;
у тебя на 90% меньше риск умереть от рака легких, на 75% — от хронического бронхита и эмфиземы легких, на 25% — от болезней сердечно–сосудистой системы, меньший риск развития злокачественных новообразований;
у тебя будут здоровые дети.
Действие алкоголя на организм многообразно и пока не выяснено до конца. Твердо установлено, что алкоголь обладает способностью изменять, модифицировать действие многих канцерогенов, причем нередко онкологический эффект усиливается. Однако нельзя исключить и прямой канцерогенный эффект различных веществ, присутствующих в алкогольных напитках и являющихся метаболитами этилового спирта. Кроме того, если исходные продукты для получения алкоголя и тара содержат канцерогенные вещества, то они могут экстрагироваться алкоголем.
Многочисленные эпидемиологические исследования показывают, что алкоголь является причинным фактором в развитии рака верхних дыхательных путей, полости рта, языка, пищевода, глотки, гортани. Потребление табака и алкоголя комбинируется в мультифакторный риск развития этих заболеваний.
Существуют убедительные эпидемиологические доказательства, что употребление алкогольных напитков повышает риск рака полости рта, глотки, гортани, пищевода. Отмечается тенденция к повышению риска при увеличении количества потребленного этилового спирта при отсутствии какого–либо четко определяемого порога, ниже которого эффект не проявляется.
Хотя употребление алкоголя увеличивает риск развития злокачественных опухолей верхнего дыхательного и пищеварительного трактов, даже без учета такого фактора, как курение, употребление алкоголя в комбинации с курением значительно увеличивает риск этих видов рака. У курильщиков, употребляющих алкоголь, относительный риск этих опухолей увеличивается по сравнению с никогда не курившими и не употреблявшими алкоголь в 10 — 100 раз.
Следует заметить, что эффекты влияния употребления пива, вина и крепких напитков на риск рака не отличаются.
Несколько исследований проанализировали взаимосвязь между прекращением употребления алкоголя и риском развития рака верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. Имеются четкие доказательства, что риск рака пищевода снижается на 60% через 10 и более лет после прекращения употребления алкоголя.
Употребление алкоголя также сильно связано с риском первичного рака печени; однако эта связь может полностью или частично объясняться развитием цирроза. Цирроз не всегда предшествует развитию злокачественных новообразований, но на его фоне рак печени развивается значительно чаще. Существуют некоторые доказательства, дающие возможность предположить, что значительное употребление алкоголя особенно сильно ассоциируется с раком печени среди курящих и среди людей с хроническим гепатитом С. Ряд исследований показывает связь между употреблением алкоголя и риском развития колоректального рака, причем этот риск растет пропорционально увеличению количества употребляемого алкоголя и не зависит от типа напитка.
Во многих эпидемиологических исследованиях постоянно отмечается увеличение риска рака молочной железы. Существует некоторая связь развития рака молочной железы с потреблением алкогольных напитков — повышение риска на 10% на каждые 10 граммов в день увеличения потребления алкоголя. Некоторые исследователи относят преобладание заболеваемости раком молочной железы над другими локализациями за счет употребления алкоголя.
На основании многочисленных научных публикаций можно сделать вывод, что имеющиеся данные служат убедительными доказательствами того, что ежедневное употребление алкоголя в дозе 10 граммов (это приблизительно одна банка пива, один стакан вина или одна рюмка крепких напитков) связано с некоторым повышением риска развития рака молочной железы по сравнению с теми, кто вообще не употребляет спиртные напитки, в то же время ежедневная доза алкоголя 20 — 30 г вызывает значительное повышение риска развития опухолей как верхних отделов пищеварительного и дыхательного трактов, так и печени, толстой и прямой кишки.
Все это необходимо учитывать при рекомендации индивидуальных доз потребления алкоголя. Верхняя граница для мужчин не должна превышать 20 г этилового спирта в день (приблизительно две банки пива, два бокала вина, две порции крепких напитков в день), для женщин ежедневная доза должна быть в 2 раза меньше.
Несомненно, существует принципиальная возможность предупредить рак. Многие показатели здоровья населения могут быть улучшены, а смертность от рака значительно снижена, если мы будем придерживаться здорового образа жизни. Борьба с курением и злоупотреблением алкоголя — это борьба за здоровье не только людей, страдающих этими вредными привычками, но и борьба за здоровье всего общества.
Рак молочной железы является одним из наиболее значимых заболеваний у женщин не только из–за высокой частоты и серьезности, но также и из–за особого отношения женщин к молочным железам даже при отсутствии каких–либо заболеваний.
Раком молочной железы заболевает каждая десятая женщина.
Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости у женщин, а частота его растет особенно в пожилом возрасте. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном, интенсивном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы в различных странах. В Беларуси за последние 10 лет заболеваемость раком молочной железы возросла с 45,8 до 64,0 на 100 тыс. взрослого населения. Чаще всего рак молочной железы развивается в возрасте 55 — 65 лет.
Смертность от рака молочной железы и других опухолей могла бы быть значительно ниже, если бы во всех странах проводились массовые профилактические обследования населения (скрининг) с целью более раннего выявления излечимых форм заболевания.
Изменения, которые могут указать на рак молочной железы:
изменение размера (одна молочная железа становится заметно больше или находится ниже, чем другая);
изменение соска (втянутость, изменение формы и положения);
сыпь (на соске или вокруг);
выделения (из одного или обоих сосков);
появление складок или ямок;
припухлость (лимфатические узлы в подмышечной впадине или в области ключицы);
опухоль или уплотнение;
постоянная боль (в участке молочной железы или в подмышечной впадине).
Факторы риска развития рака молочной железы
1. Факторы функционирования репродуктивной (воспроизводящей) системы организма женщины (менструальная, половая, детородная, лактационная функции). Сопутствующие заболевания женской половой сферы, оказывающие влияние и тесно связанные с функцией данной системы.
При сравнении среднего возраста начала месячных у больных раком молочной железы и здоровых эпидемиологи отметили, что для больных характерно более раннее их наступление. Относительный риск заболеть раком молочной железы для женщин, у которых менструация наступила раньше 12 лет, в 2 раза выше, чем для женщин с началом месячных в 16 лет и старше.
Замечено также, что для больных раком молочной железы характерно более позднее прекращение менструальной функции (наступление менопаузы), а также снижение риска возникновения рака молочной железы у женщин с удаленными по разным причинам яичниками в возрасте до 40 лет на 47% по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой в 45 — 54 года.
В 1844 г. Ригони–Стерн определил количественно относительный риск развития рака молочной железы у монахинь, оказавшийся в 5 раз выше, чем у остальных женщин. Только позднее с помощью эпидемиологических исследований было установлено, что поздно начинающие половую жизнь и нерожавшие женщины имеют повышенную заболеваемость раком молочной железы. С увеличением же числа родов риск возникновения рака молочной железы последовательно уменьшается.
Однако наибольшее значение имеет не столько число беременностей и родов, сколько возраст женщин в период первой беременности, закончившейся родами. Известный американский эпидемиолог Макмэхн приводит статистические доказательства, что у рожавших ранее 18 лет риск заболеть раком молочной железы втрое меньше, чем у впервые рожавших после 35 лет. Почти 15–кратное увеличение заболеваемости раком молочной железы у американок, рожавших впервые после 35 лет, по сравнению с японками, рожавшими ранее 18 лет, объясняется неблагоприятными гормональными изменениями при поздней первой беременности.
Повышение риска заболеть раком молочной железы связывается также с наличием как самопроизвольных, так и искусственных абортов, особенно до первых родов. К факторам, способствующим нарушению нейроэндокринного статуса организма и повышающим риск развития рака молочной железы, обычно относят некоторые заболевания женской половой сферы: хроническое воспаление придатков, кисты яичников, фибромиому матки, эндометриозы. Ряд заболеваний женских половых органов, в частности, гиперпластические процессы (кисты яичников, железистая гиперплазия эндометрия, фибромиома матки) сами могут явиться следствием нарушенной функции яичников.
2. Генетические факторы (наличие злокачественных опухолей, главным образом молочной железы, по линии отца и матери).
Является ли рак молочной железы наследуемым заболеванием?
О случаях рака молочной железы у кровных родственников (мать, дочь, сестра, бабушка, тетя) сообщается еще в древнеримской литературе в 100 г. н.э. Наблюдения высокой частоты рака молочной железы в семьях явились основной причиной для генетической гипотезы этого заболевания.
Больные раком молочной железы и их родственники зачастую нуждаются в генетическом консультировании.
Установлено, что среди женщин, родственники которых болели раком молочной железы, риск заболеть раком увеличивается в 2 — 3 раза по сравнению с женщинами, не имеющими такой наследственности. Риск увеличивается в 8 раз при наличии рака молочной железы у родной сестры. Различают «семейный» и «наследственный» рак молочной железы. «Семейный» рак представляет собой скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще бывает случайным из–за влияния общих внешних канцерогенных факторов и проживания в одинаковых условиях среды.
Лишь около 10% случаев рака молочной железы имеют истинно наследственную природу, что подтверждается тщательным изучением родословной. Благодаря прогрессу молекулярной генетики был открыт ряд генов, вызывающих предрасположенность к раку молочной железы: BRCA–1 и BRCA–2 гены. Существуют другие гены, такие как PTEN, Р53, АТМ, CHEK2, FANC, NBS1, которые ответственны за развитие индивидуальной и семейной синдромальной патологии в 1 — 15% случаев.
«Семейный» рак молочной железы, часто в сочетании с раком яичников, представляет собой доминантное заболевание, поражающее женщин моложе 50 лет из–за мутации гена BRCA–1. Рак молочной железы без рака яичников может наблюдаться в семьях при наличии мутации генов BRCA–1 или BRCA–2. Последняя форма заболевания также возникает в молодом возрасте и ассоциируется с возникновением рака не только у женщин, но и у мужчин.
Именно определение мутаций генов BRCA–1 или BRCA–2 является диагностическим критерием при выявлении заболевания на ранних стадиях, что обеспечивает более высокую выживаемость после радикального лечения.
Наследственные мутации гена BRCA–1 обусловливают 56 — 87% риска развития рака молочной железы в возрасте 70 лет и 33 — 50% — в возрасте 50 лет. Мутации гена BRCA–2 отвечают за 65 — 95% риска развития рака молочной железы (доля двустороннего рака молочной железы составляет 5 — 20%); 6% рака молочной железы у мужчин. Кроме того, риск развития второй первичной опухоли молочной железы составляет 58%.
Обнаружение подобных мутаций свидетельствует о необходимости пристально следить за здоровьем молочной железы. Совокупная частота этих мутаций у здоровых женщин составляет примерно 1%, в то время как в случайно выбранной группе больных раком молочной железы их встречаемость достигает 5 — 6%.
Диагностика наследственной предрасположенности к раку молочной железы исключительно важна, т.к. осведомленность о высоком риске онкологической патологии позволяет правильно организовать медицинское наблюдение и предотвратить неблагоприятный исход заболевания.
Обнаружение перечисленных мутаций позволяет врачу четко спланировать дальнейшие медицинские меры. Хотя отсутствие данных генетических особенностей не позволяет исключить вероятность возникновения рака молочной железы.
3. Предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением эндокринно–обменного фона организма).
«Наступление» на рак молочной железы идет в нескольких направлениях. Исследуются наилучшие и безопасные пути первичной профилактики рака молочной железы. Экспериментальные исследования химиопрофилактики с помощью антиэстрогенов (тамоксифен, ралоксифен) позволили, в принципе, определить ключевые подходы к профилактике рака молочной железы.
Имеются безусловные доказательства того, что маммографический скрининг, дополняемый пальпацией и обучением женщин самообследованию (как мотивирующему моменту), способен привести к значительному (на 30 — 50%) снижению смертности от рака молочной железы. Успехи скрининга могли бы привести почти к полному отказу от расширенных хирургических вмешательств на молочной железе в сторону органосохраняющей хирургии, дополняемой высокоэффективным системным лечением для гарантированного излечения рака молочной железы. Многое в этом возможном прогрессе зависит от государства и органов здравоохранения, но самая главная роль принадлежит и активной позиции самих женщин, вооруженных современными знаниями о проблеме рака молочной железы.
4. Частые стрессы.
5. Вредные привычки (курение, алкоголь).
6. Аборты.
Профилактика заболеваний молочных желез
1. Своевременное лечение и профилактика хронических заболеваний.
2. Число беременностей и родов 2 и более.
3. Кормление грудью не менее 6 месяцев.
4. Полноценный отдых, умеренные физические нагрузки. Во второй фазе менструального цикла следует принимать седативные препараты, такие как валериана, пустырник, корень пиона, женьшень и др.
5. Правильное питание — исключение таких продуктов, как кофе, шоколад, кока–кола, жирные сорта мяса; употребление продуктов, богатых витаминами–антиоксидантами.
