Лихорадка Эбола завладела умами и информационным пространством. Что ни день — новая полувоенная сводка с места событий, мрачное пророчество, клич «спасайтесь, кто может!». Добавил жару и прогноз ВОЗ: мол, пик еще впереди — он придется на декабрь, когда количество заболевших в неделю может доходить до 10 тысяч. Как это понимать вообще и применительно к нашей стране в частности? И может ли планету охватить пандемия вселенского масштаба? Чтобы унять разгулявшиеся страхи, в конференц–зал редакции мы пригласили людей знающих, трех докторов медицинских наук — заведующего лабораторией биотехнологии и иммунодиагностики особо опасных инфекций РНПЦ эпидемиологии и микробиологии профессора Александра ВЛАДЫКО, профессора кафедры фтизиопульмонологии БелМАПО Валентина КОРОВКИНА и заведующего кафедрой эпидемиологии БГМУ профессора Григория ЧИСТЕНКО. И эксперты были единодушны — сегодня да, есть место для настороженности, но совсем не для паники.
Г.Чистенко: Я бы не стал драматизировать ситуацию. Болезнь, вызванная вирусом Эбола (именно так теперь называют эту лихорадку) — конечно, плохо. Но ведь в общей структуре инфекционных болезней это капля в море! Знаете ли вы, что в мире ежедневно от разных инфекций умирают около 50 тысяч человек? Что касается лихорадки Эбола, то она появилась не вчера: официально болезнь впервые зафиксирована в 1976 году. Но тогда такого ажиотажа не было. И если бы не сегодняшние технологии распространения информации, интенсивное авиасообщение, то, поверьте, никаких бы массовых страхов не возникло. Давайте исходить из того, что проблема существует в некоторых странах Африки, но предпринимаются усилия по ее разрешению. Самое узкое место, как мне кажется, — то, что мы точно не знаем природного резервуара возбудителя: где в естественных условиях живет этот вирус? По канонам классической науки зоонозные инфекции, к которым относится и лихорадка Эбола, распространяются так: от животных — к человеку, а вот человек от человека если и заражается, то крайне редко. Здесь же принцип почему–то не выдерживается. Люди, которые заражаются от животных, потом сами становятся опасными источниками инфекции. Но только в том случае, если какая–то биологическая жидкость больного попадет на ткани другого человека, на которых имеются микротравмы. Поэтому в основном заражаются там, где плохо с противоэпидемическими мерами. Почему лихорадка Эбола, занесенная на территорию США и Европы, не пошла дальше? Там соблюдались гигиенические, санитарно–карантинные мероприятия... Потенциальная угроза «ввоза» инфекции на нашу территорию, конечно, существует. Но, обладая такой системой здравоохранения — обученной и ориентированной на эту опасность, — я думаю, мы можем жить спокойно.А.Владыко: Я тоже считаю, что эпидемия лихорадки Эбола Европе и Америке не грозит. Там просто не будут сформированы природные очаги. Разве, скажем, у нас приживутся такие на сегодня основные источники вируса, как крыланы, питающиеся плодами? Да, в Беларуси есть летучие мыши, но они насекомоядные...
«СБ»: В сентябре считалось, что потенциальная угроза исходит от нигерийских студентов, которые у нас обучаются и возвратились с каникул. Вопрос снят?
Г.Чистенко: Да, все студенты из стран региона, затронутого лихорадкой Эбола, в течение 21 дня по прибытии находились под медицинским наблюдением. Сегодня срок уже истек, инфицированных не выявлено.
А.Владыко: Прямых рейсов из стран, где сейчас идет эпидемия лихорадки Эбола, в Беларусь нет. Но эта инфекция способна проникнуть через западные государства, в меньшей степени — через Москву, у которой тоже небольшое авиасообщение с Западной Африкой. Так вот в аэропортах везде стоят тепловизоры, при малейшем подозрении пассажиров изолируют. А если к нам попадает человек из проблемных регионов и вдруг оказывается, что он температурит, то это говорит только о том, что его организм адаптируется к новым климатическим условиям. Вспомните, поехав на юг, вы же часто чувствуете себя в местном «вирусном коктейле» какое–то время неважно? У нас другой микробный фон, другие птицы летают, другие животные, растения... Возвращаетесь назад — та же проблема... 7 случаев, подозрительных на лихорадку Эбола, было зафиксировано в августе — октябре. В основном действительно это касалось студентов из Нигерии, был один из Мали, один из Сьерра–Леоне. Но мы проверили их по нескольким рекомендованным ВОЗ диагностикумам, включая ПЦР–реакцию, — к счастью, все обошлось. Причем, заметьте, сейчас считается, что Нигерия остановила у себя распространение эпидемии.Г.Чистенко: Позицию экспертов ВОЗ можно понять. Тем самым они привлекают внимание к проблеме. Ведь там, где распространяется эта инфекция, главное — оказание первичной медпомощи. То есть надо выявить больных, госпитализировать и полностью изолировать от внешнего мира. А ведь речь идет о бедных странах, со слабой системой здравоохранения, с недостаточной подготовкой медперсонала и низкой грамотностью населения... Поэтому тут нужны дополнительные средства.
А.Владыко: Когда эксперты ВОЗ говорят о том, что число заразившихся в декабре, возможно, будет доходить в неделю до 5 — 10 тысяч, а к Новому году в целом достигнет 1,5 млн., причем для половины из них болезнь закончится летально, то имеют в виду самый худший сценарий — если ситуация и дальше будет бесконтрольно развиваться.
«СБ»: Александр Станиславович, вы много лет занимались исследованиями вируса лихорадки Эбола, он есть в коллекции РНПЦ эпидемиологии и микробиологии. В чем ваш интерес?
А.Владыко: Еще с советских времен мы были центром по исследованиям в области особо опасных инфекций. Занимались лихорадками и Эбола (с 1978 года), и Марбурга, и вирусом Ласса... Речь о так называемых филовирусах — древних, им десятки тысяч лет, и с точки зрения исследователя очень интересных как возбудители. Представьте себе, за 3 дня они могут убить человека, сделав из его тела кровавое месиво.
В.Коровкин: А с другой стороны, именно этот феномен препятствует развитию пандемий.Г.Чистенко: Именно так. Потому что такой вирус раньше быстро истреблял всех зараженных — и дальше эпидемия останавливалась.
А.Владыко: Собственно у вируса Эбола множество штаммов. Тот, который вызвал нынешнюю эпидемию, относится к пятерке самых опасных. А, скажем, есть штамм вируса Эбола, названный учеными Lloviu virus, он вообще неопасен для человека, только для определенного вида летучих мышей. Циркулирует на Филиппинах и на юге Китая штамм вируса Эбола «Рестон», летальность которого — 0,1%, не больше. Он запускает инфекционный процесс по классической схеме — step by step: первая стадия — распознавание по принципу «чужой — свой», вторая — иммунный, или антительный ответ. А нынешний штамм в Западной Африке — другой, мутированный. На первой стадии он поражает макрофаги, белые кровяные клетки, — и один пораженный макрофаг дает 50 новых инфекционных частиц, которые потом вбрасываются в кровь. А дальше — в геометрической прогрессии... Здесь начинается самое страшное. Таким образом, выбивается стадия иммунной защиты. И вирусы, накопившись в крови до огромного количества — 100 млн. вирусных частиц в 1 мл! — в силу своих морфологических особенностей активизируют клетки иммунной системы, совершенно не подготовленные макрофагами для такого ответа. И вот итог: происходит неконтролируемый антительный взрыв с иммунопатологическими последствиями, вплоть до геморрагических проявлений. Так что, можно сказать, убивает не сам вирус, а ответ антител.
В.Коровкин: А чем вы объясняете тот факт, что при вирусе Эбола, если один человек заразился от другого, то вероятность, что инфекция дальше пойдет по цепочке, с каждым разом все ниже?
А.Владыко: Вирус в процессе передачи от одного человека к другому мутирует, то есть адаптируется, испытывая иммунный прессинг. И в итоге примерно 70% вирусов могут уже стать непатогенными, они и пойдут по «классическому пути», защитив организм от 30% патогенных.
Г.Чистенко: Скажу чуть проще. Для возбудителей зоонозных инфекций человек является чужеродной средой. И, как правило, экологическим тупиком. Вот везде в СМИ пишут, что летальность лихорадки Эбола — 90%. На самом деле умирают 90% тех, кто заразился от животных. А в среднем летальность — 60 — 70%. Она снижается за счет вторичных, от человека к человеку, заражений. Второму человеку достается уже менее вирулентный, «ядовитый» вариант, третьему — еще слабее и так далее.
В.Коровкин: Лихорадкой Эбола люди, видимо, болели давно. Только нам об этом стало известно с 1967 — 1976 годов. С середины 1970–х ежегодно регистрировалось от 1 до 60 смертей, во время вспышек умирало до 400 человек. Почему же вдруг произошел такой всплеск? Причем сразу в четырех странах?
А.Владыко: Очаги тлели и в тогдашнем Заире, и в Судане. Но на это не обращали внимания. Мол, мало ли что там локально в Африке происходит? А потом расплодились крыланы, которые стали осваивать новые территории и принесли на них эту заразу. И тут сработал человеческий фактор. Для нас, конечно, выглядит дико обычай некоторых африканских племен: умершего надо обмыть, а потом той же водой омыться его родственникам и друзьям. Причем считается: не придешь и не простишься «как следует» с покойником — он придет за тобой сам. Сейчас с эпидемией борются, в том числе стараясь не допустить именно таких путей распространения инфекции. Или возьмем другой аспект. Появился в западноафриканской семье больной — все понимают: он скоро умрет, поскольку на 100 тысяч населения там чуть ли не один медработник и, скорее всего, среднего звена. Но родственника решают похоронить в соответствии со своими обрядами, как они считают, по–человечески. Поэтому его прячут, никому ничего не говорят. И определять число умерших приходится только по могилам. Так что вся обнародованная по лихорадке Эбола статистика весьма приблизительная.
Г.Чистенко: Вспышки возникают и развиваются тогда, когда накапливается определенная критическая масса восприимчивых к инфекции людей. Но в данном случае я бы под словами «критическая масса» подразумевал еще и весьма благоприятные для распространения вируса условия. Еще в 1980–е миграционные процессы, коммуникационные связи между странами, в том числе в Африке, не были столь интенсивны, как в последние годы. Раньше с лихорадкой Эбола сталкивались либо в Конго, либо в Судане. А это уже другая часть Африки. Врачи к такому просто не были подготовлены. Пока разбирались, наступил март. Появилась масса больных, потому что за это время произошло множество контактов. Плюс, соглашусь, местные обычаи, обряды, низкая санитарная подготовка населения. Ведь до чего дошло? В Сьерра–Леоне ввели даже уголовную ответственность за сокрытие умерших!
«СБ»: Если, как нам говорят, эта инфекция не передается воздушно–капельным путем, то почему на фото медперсонал всегда в масках?
Г.Чистенко: В традиционном понимании аэрозольным механизмом — один человек выдохнул, другой вдохнул, как это бывает при гриппе или кори, — лихорадка Эбола не передается. Но когда организм пациента начинает «разваливаться», возникает кровохаркание, тогда заражение возможно. Маски же медики носят потому, что любая биологическая жидкость, будь то слюна или пот, таит в себе угрозу. А ведь каждый из нас в течение дня касается пальцами слизистых оболочек не менее 300 раз!
А.Владыко: Самое заразное в случае с лихорадкой Эбола — это рвотная масса, понос, кровь. Даже в семенной жидкости переболевшего останутся возбудители. Поэтому такие люди не должны жить половой жизнью до 90 дней после клинического выздоровления. А что касается способа заражения, то один американский военный врач в экспериментах на макаках–резус доказал, что аэрозольным способом заирский вариант вируса Эбола, который и дал сегодня вспышку в Африке, способен передаться. Только концентрация возбудителя должна быть чрезвычайно высокой...
В.Коровкин: ...Чего фактически в естественных условиях добиться просто невозможно!
А.Владыко: Именно. Потому–то американцы и отказались от идеи использовать вирус Эбола в качестве биологического оружия. Разрабатывали там и вакцину, но два года назад прекратили исследования из–за недостатка средств. Сейчас они ее как раз реанимируют. Но к ней есть вопросы.
Г.Чистенко: Надо понимать, что если работы по получению вакцины начинаются с чистого листа и дело идет успешно, то до момента, пока она войдет в широкую практику, пройдет 10 — 15 лет. В отношении ВИЧ гораздо дольше работы ведутся и гораздо шире, но пока задача не решена...
А.Владыко: Для таких нетрадиционных инфекций нужны нетрадиционные подходы. Если, условно говоря, взять 100 человек и всех заразить активным штаммом вируса Эбола, то выживет немало. Все зависит от особенностей иммунитета. По–хорошему, стоило бы говорить о персональной иммуноантигенограмме и создании индивидуальных вакцин. Мы ведь должны лечить не болезнь, а больного. Почему бы этот принцип не положить и в основу иммунопрофилактики? И не делать вакцины с учетом генетических особенностей, иммунитета конкретного человека?
Фото РЕЙТЕР
«СБ»: Но это же страшно дорого будет!
Г.Чистенко: Тут надо четко различать индивидуальные вакцины и индивидуальный подход к иммунизации. Перевести массовую вакцинацию на индивидуальные рельсы невозможно ни технологически, ни организационно. Массовое проведение прививок приводит к созданию коллективного иммунитета, который защищает каждого человека от инфекционных заболеваний — этой стратегии альтернативы нет. Однако если в период вакцинации у кого–то имеются отклонения в состоянии здоровья, то для него составляется свой календарь прививок. Это и есть индивидуальный подход. Да, тема индивидуальных вакцин сейчас активно разрабатывается в онкологии. Однако аутовакцины, полученные на основе опухолевых клеток пациента, применяются только с лечебной целью. Причем важно, чтобы и лечение пациента, и изготовление вакцины шли в одном центре или в сотрудничающих учреждениях одной страны. Это нереально при массовой вакцинации против инфекционных болезней.
А.Владыко: А все потому, что фармкомпаниям невыгодно этим заниматься. У них же огромные прибыли от массового изготовления одного и того же вида вакцины! К тому же здесь речь идет о технологиях «двойного назначения». На Западе наверняка такие исследования ведутся, но они, по понятным причинам, не афишируются.
Г.Чистенко: Известно ли вам хоть одно лекарство, которое было бы рассчитано индивидуально для каждого человека? Разница может быть только в дозировке... Ни одна страна, даже самая богатая, не говорит о подобном подходе.
А.Владыко: Да, не говорит. Но не потому, что это затратная технология. А потому, что это тех–но–ло–гия! Надо ею только заняться — и вы увидите, ни о каких фантастических суммах речи не будет. Я убежден: рано или поздно, но человечество пойдет по такому пути. Все это реально: сделать иммуноантигенограмму, узнать, где и в чем дефицит, и потом решить, как это персонально откорректировать.
«СБ»: Регулярно, раз в 4 — 5 лет, нагнетается истерика — то атипичная пневмония, то «куриный грипп», то «свиной», теперь вот Эбола. Мы, как в известной притче пастушок, периодически кричим: «Волки! Волки!» И все всегда заканчивается каким–то пшиком. Что это — сознательное раздувание паники, побочный эффект эпохи интернета?
А.Владыко: Не надо бездумно вмешиваться в природу, нарушая биологический баланс! Американцы как–то начали осваивать на юге леса — получили всплеск нового заболевания, геморрагической лихорадки с легочным синдромом, летальность от которой — 30%. Или в омские леса после войны завезли ондатр — возникла омская геморрагическая лихорадка. Зачем, скажите, с 1980 года в мире перестали иммунизировать от натуральной оспы? Тем самым мы ведь создали искусственно нишу для других инфекций! В природе пустых мест не бывает. Уходит один микроорганизм, на его место придет другой. Новый, неизученный.
В.Коровкин: Вот, к слову, что говорил об этом Парацельс: «Природа терпелива, она прощает многое, что человек по неразумению делает во вред своему здоровью. Но терпение природы небезгранично».
Г.Чистенко: Моя позиция: пандемия «свиного гриппа» была. Конечно, с «испанкой» ее не сравнишь, противодействие было неизмеримо большее. А что истерику специально раздувают фармкомпании ради грядущих барышей — по–моему, очень поверхностное суждение. Все мощности на их предприятиях всегда загружены. И рассчитывать на то, что в течение короткого времени можно значительно расширить производство вакцин, по меньшей мере несерьезно.
В.Коровкин: Что касается лихорадок, то их известна масса. Допустим, после войны в Крыму случилась эпидемия геморрагической лихорадки, мало чем отличавшейся, как выяснилось в дальнейшем, от Эбола. Она получила название «крымская» (что интересно, позже этот же вирус был обнаружен в Конго, потому в литературе болезнь фигурирует как «Крым–Конго»). Заболевание было обнаружено летом 1944 года среди солдат, которых послали на заготовку сена. Протекало оно тяжело, с летальностью 10 — 50%. И исследование видного ученого Михаила Петровича Чумакова показало, что основной источник заражения — клещи, около 20 разновидностей. Недавно прошла в интернете информация, что от крымской геморрагической лихорадки умер 45–летний грузинский крестьянин. Как видите, она время от времени дает о себе знать...
«СБ»: Какая инфекция, на ваш взгляд, сегодня наиболее опасна для человечества?
Г.Чистенко: Если исходить из критерия эпидемиологического — потери общества от болезни, то в нашей стране самыми значимыми являются ВИЧ/СПИД и туберкулез. От них умирает ежегодно больше людей, чем от всех инфекций, вместе взятых.
В.Коровкин: Вот смотрите: если в 2002 году у нас было всего 65 случаев ВИЧ–ассоциированного туберкулеза, то сейчас общее кумулятивное число 2.381. Рост почти в 40 раз!
Г.Чистенко: Второй критерий — медицинский: насколько эффективны лечебные или профилактические меры? Возьмем менингококковую инфекцию. Встречается она нечасто, но погибает каждый десятый. Однако если все сделать вовремя, то летальность резко уменьшается. Третий критерий — экономический. С этой точки зрения наибольший вред стране наносят острые респираторные инфекции. 3,5 млн. человек переносят их каждый год.
В.Коровкин: Какой будет «чума XXI века»? Прогноз невозможно дать. По той причине, что человек уже не тот. Даже вирус Эбола не может поколебать нашей уверенности. Но вот что меня беспокоит: я учу врачей лечить туберкулез препаратами, которые были предложены еще 60 лет назад. 34% вновь выявленных больных выделяют микобактерии туберкулеза, устойчивые ко многим препаратам. Человек еще не принял ни одного лекарства, а у него уже множественная устойчивость! Почему же фирмы не занимаются созданием новых антибиотиков? Это дорого и дает кратковременный эффект. Поскольку антибиотики принимают только в случае инфекционных заболеваний. Что в наше время не так часто бывает. А сколько эффективно работает антибиотик? Максимум 10 лет. Потом снова нужно создавать новый. И так без конца. Поэтому фармкомпаниям куда выгоднее выпускать лекарства, которые человек будет принимать в течение всей своей жизни — от сахарного диабета, гипертонии, стенокардии и т.д.
«СБ»: А повальные моры, типа средневековых чумных, в наше время возможны?
В.Коровкин: При нынешнем уровне медицины — точно нет.
А.Владыко: «Экзотических» инфекций у нас, конечно, нет. Но контакты с далекими странами есть и постоянно растут. Каждый человек, переезжая куда–то, едет туда со своей вирусной средой. И у каждого из нас есть свои хронические недуги, которые в новых условиях могут обостриться. Чтобы начался эпидпроцесс, нужен лишь толчок, казалось бы, мелочь, неконтролируемый контакт с больным, с микроорганизмом, к которому наш иммунитет не готов. Дай бог, чтобы глобальное изменение климата проходило медленнее и чтобы вирусы адаптировались к этому.
Г.Чистенко: Ни один микроб или вирус, скажем так, не заинтересован в том, чтобы убить ту среду, в которой он живет. Ни одна эпидемия или пандемия не может продолжаться бесконечно. Даже если ничего не делать, она сама рано или поздно пойдет на спад. Потому что в микросреде тоже действуют процессы саморегуляции. Я думаю, если человечеству что и угрожает, то с совершенно другой стороны. Пагубно влияют те вещи, которые мы сами и создаем. Скажем, пищевые продукты с множеством химических добавок. Или арсенал накапливаемых вооружений.
А.Владыко: Известных науке возбудителей инфекций у человека не так много — около 2 тысяч. И это только 1% от всех вирусов, а остальные, наоборот, помогают нашему организму выжить, адаптируя к условиям внешней среды. Если бы не они, мы бы были сегодня динозаврами.
Прямая речь
Инна Карабан, главный эпидемиолог Минздрава:
— Риск завоза вируса Эбола в нашу страну минимален. Во–первых, у нас небольшой поток людей, которые ездят в Африку, особенно в страны, затронутые этой болезнью. Во–вторых, проводится санитарно–карантинный контроль в отношении всех въезжающих из неблагополучных по лихорадке Эбола государств. Риск заразиться где–либо по пути следования тоже минимален. И потом, у нас отсутствуют условия для формирования природных очагов инфекции.
Надо сказать, Беларусь находится в состоянии постоянной готовности в отношении возможных серьезных угроз. Начиная с марта, когда появилась первая информация о регистрации случаев лихорадки Эбола в странах Африки, были приняты следующие меры: утвержден план мероприятий по обеспечению готовности по санитарной охране территории от заноса и распространения инфекционных заболеваний, имеющих международное значение; разработан и внедрен алгоритм мероприятий по выявлению завозных случаев лихорадки Эбола и других особо опасных инфекций; организован санитарно–карантинный контроль в отношении лиц, в том числе студентов и спортсменов, прибывающих из стран, неблагополучных по этой инфекции, а также медицинское наблюдение за ними. Все организации здравоохранения обеспечены достаточным количеством средств биологической безопасности для индивидуальной защиты медработников и медикаментами. Регулярно проводятся тренировочные учения по локализации и ликвидации очага инфекции на всех административных территориях, в том числе на пунктах пропуска через государственную границу.
Почему нет вакцины от вируса Эбола? Дело в том, что она потенциально имеет очень ограниченный рынок сбыта. За последние 36 лет зафиксировано лишь около 2.300 заболевших, и ни одна фармкомпания не вложила денег в исследования такого рода. А вообще, количество летальных исходов от лихорадки Эбола (5 тысяч) несопоставимо с числом погибших за год от таких инфекций, как, например, грипп (250 — 500 тысяч), туберкулез (2 — 3 млн.), холера (100 — 200 тысяч), малярия (1,5 — 3 млн.).
gabasova@sb.by
vlast@sb.by
Фото Александра КУЛЕВСКОГО, Сергея ЛОЗЮКА, РЕЙТЕР.
Советская Белоруссия №219 (24600). Вторник, 18 ноября 2014.
