РНПЦ «Кардиология»
С.Г.СУДЖАЕВА, доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией реабилитации больных кардиологического и кардиохирургического профиля РНПЦ «Кардиология»
Термин «реабилитация» происходит от латинского слова rehabilis — восстановление способности. Реабилитация — это комплексные и скоординированные мероприятия медицинского, социального, педагогического (обучающего) и профессионального характера, проводимые с целью адаптации больного к новым условиям жизни и труда при выявлении и использовании его максимальных резервных возможностей.
В настоящее время общепризнанно, что формированием научных взглядов на вопросы организации, разработки и совершенствования программ реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией должны заниматься специальным образом подготовленные кардиологи-реабилитологи. Еще в 1994 г. Американская ассоциация сердца заявила, что программы кардиологической реабилитации должны содержать многофакторные и многоотраслевые подходы и что программы, состоящие только из физических тренировок, не могут считаться кардиологической реабилитацией.
Комплексная кардиологическая реабилитация — это процесс, который должен:
— начинаться немедленно;
— продолжаться непрерывно;
— проводиться поэтапно;
— основываться на индивидуальных особенностях больного;
— осуществляться способом, приемлемым для больного и его окружения.
К положительным эффектам кардиологической реабилитации/вторичной профилактики относятся:
— модификация факторов риска ИБС;
— повышение физической активности;
— прекращение курения;
— снижение значений артериального давления;
— уменьшение массы тела;
— улучшение липидного профиля;
— улучшение метаболизма углеводов;
— улучшение функции эндотелия;
— замедление развития или даже регресс атеросклероза и его клинических последствий;
— улучшение сердечно-легочной деятельности;
— улучшение функции опорно-двигательного аппарата;
— улучшение психофизического состояния;
— мобилизация пациентов к сотрудничеству в процессе комплексной кардиологической реабилитации.
В настоящее время программы реабилитации и вторичной профилактики ИБС успешно используют в странах с развитой экономикой, где последние 2 — 3 десятилетия смертность от сердечно-сосудистых причин сокращалась на 2,5 — 3% в год, а общая смертность снизилась на 50 — 60%. В Беларуси неуклонное снижение смертности от инфаркта миокарда (ИМ) фиксируется с 1986 года. Снижение этого показателя за последние 18 лет на 47,4% в большой степени связано с тем, что в практику работы лечпрофучреждений и отделений медицинской реабилитации санаториев профсоюзов под руководством лаборатории реабилитации в то время еще БелНИИ кардиологии начали внедряться новые технологии восстановительного лечения больных ИМ. Начиная с раннего подострого периода болезни (вначале с 10-го, затем с 5-го дня развития инфаркта миокарда) в программу восстановительного лечения стали включать физические тренировки на велоэргометре и дифференцированную медикаментозную терапию. Среди республик бывшего СССР приоритет в этом вопросе принадлежит БелНИИ кардиологии (сейчас РНПЦ «Кардиология»). Научные исследования по вопросам реабилитации больных после операций на сердце и сосудах проводятся в Беларуси с 1999 г. Успешная хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца, а также успешные операции больных с острым коронарным синдромом, больных хронической ИБС с выполнением операций аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования (АКШ, МКШ) сделали актуальной проблему реабилитации оперированных больных и в Беларуси.
Созданы принципиально новые научно обоснованные программы реабилитации больных после операций чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики, операций коронарного шунтирования, хирургической коррекции приобретенных пороков сердца, после операций экстра-, интракраниального микрошунтирования ветвей внутренней сонной артерии и др. Однако, несмотря на общепризнанное значение тренировочных программ в реабилитации кардиологических больных, их применение на практике недостаточно.
Относительно широко на сегодняшний день физические тренировки на велотренажерах используются в отделениях реабилитации ГУ РКБ МР «Аксаковщина» (в 90 — 100% случаев при наличии показаний и отсутствии противопоказаний), в отделении реабилитации Минского городского кардиологического диспансера, в отделениях реабилитации некоторых областных кардиологических диспансеров. В то время как отсутствие адекватной материальной базы (должного количества велоэргометров и велотренажеров) делает невозможным проводить в полноценном виде программу физических тренировок у больных на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации (а иногда и на стационарном). Что касается психологической помощи и психотерапии, то они в связи с недостатком кадров недоступны большинству больных даже на стационарном этапе восстановительного лечения, даже в крупных городах.
***
Общие подходы к проведению реабилитации больных после инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, операций на сердце и магистральных сосудах
Медицинский аспект реабилитации
Факторы риска и борьба с ними
1. Лечение и вторичная профилактика атеросклероза
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗМЕНЕНИЮ ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
(разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов):
Включать в рацион разнообразные продукты для обеспечения потребностей организма в энергии, белках, витаминах, минеральных веществах и волокнах (клетчатке), необходимых для сохранения здоровья.
Поддерживать нормальную массу тела, чтобы уменьшить риск развития повышенного АД, ИБС, инфаркта миокарда, различных видов рака и сахарного диабета.
Отдать предпочтение диете с низким содержанием жира, насыщенного жира и холестерина, чтобы снизить риск развития ИБС и различных типов рака. Помнить, что жир содержит в 2 раза больше калорий, чем равное количество углеводов или белков.
Отдать предпочтение диете с достаточным количеством овощей, фруктов и зерновых продуктов, которые обеспечат организм необходимыми витаминами, минеральными веществами, волокнами (клетчаткой) и сложными углеводами и помогут уменьшить потребление жира.
Использовать сахар только в умеренных количествах. Диета с большим содержанием сахара содержит очень много калорий, мало питательных веществ и может способствовать развитию кариеса.
Употреблять соль только в умеренных количествах (до 5 г/сут), чтобы снизить риск повышения АД.
Употреблять алкогольные напитки только в умеренных количествах (до 30 г/сут чистого алкоголя). Помнить, что они являются дополнительным источником калорий, но не содержат практически никаких питательных веществ.
Опробовать новые способы приготовления пищи с низким содержанием насыщенного жира.
Сочетать рекомендуемую диету с систематическими физическими тренировками и нагрузками бытового характера.
У больных с выраженным атеросклерозом сосудов необходимо использовать в лечении особые препараты — статины (симвастатин, аторвастатин, правастатин, ловастатин, розувастатин).
2. Прекращение курения
В странах Западной Европы широко применяется принцип «5А»:
1. Ask (опрос): систематически выявлять всех курильщиков при каждом представившемся случае.
2. Asses (оценка ситуации): ограничивать степень привычки и поощрять склонность к прекращению курения.
3. Advise (обсуждение, консультирование): подстегивать в жесткой форме к прекращению курения.
4. Assist (оказывать помощь): содействовать отказу от курения при помощи консультаций психолога, психотерапевта, никотинзамещающей терапии и/или фармакологической терапии.
5. Arrange (согласование): договариваться о программе дальнейших действий, где помощь медицинского работника должна быть прицельной.
3. Снижение веса тела у лиц с ожирением
Снижение веса является обязательной рекомендацией для лиц с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2), с повышенным весом (индекс массы тела >25 кг/м2 и <30 кг/м2), а также при абдоминальном ожирении (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин).
ИМТ=масса тела (кг) : рост2 (м2)
Рекомендуемая масса рассчитывается по формуле, предложенной Европейской ассоциацией нутрициологов:
— у мужчин: Р—100 — (Р—152)х0,2
— у женщин: Р—100 — (Р—152)х0,4
(где Р — рост в см).
Можно воздействовать на два важнейших фактора развития ожирения — избыточную калорийность питания и недостаточную физическую активность. Так, доля жиров в рационе должна составлять 25 — 30%, а диета должна быть низкокалорийной — в пределах 1.800 — 2.000 калорий. По сути, больной должен изменить образ жизни, поэтому врач обязан помогать ему в этом, проводя свою линию упорно, но ненавязчиво.
4. Влияние на артериальную гипертензию
Для большинства пациентов целевой уровень давления должен быть менее 140/90 мм рт. ст., лицам с АД > 140/90 мм рт. ст. необходима медикаментозная терапия.
5. Диабет
У больных с сахарным диабетом I и II типов адекватный метаболический контроль предупреждает развитие микроциркуляторных изменений, способствующих возникновению инфаркта миокарда. Целевой уровень гликированного гемоглобина для лиц с сахарным диабетом (СД) II типа — < 6,1%, глюкозы плазмы крови — < 6,0 (моль/л (<110 мг%)). Необходимо стремиться к АД<130/80 мм рт. ст., общему холестерину <4,5 ммоль/л.
6. Лечение и вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности (ХСН)
Принципы рационального питания
Пища должна быть калорийная, легкоусвояемая, содержать малое количество соли. Это намного эффективнее, чем ограничивать прием жидкости: больной с любой степенью выраженности ХСН должен принимать не менее 750 мл жидкости за сутки.
Ограничение приема соли имеет 3 уровня:
1. Ограничение продуктов, содержащих большое количество соли (при наименьшей степени сердечной недостаточности, при функциональном классе — ФК-I — суточное количество NaCl < 3 г/сут).
2. К пункту 1 добавляется неподсаливание пищи и использование при ее приготовлении соли с низким содержанием натрия (при умеренной степени сердечной недостаточности ФК-II суточное количество NaCl — 1,2 г/сут; при ФК-III — 1,8 г/сут).
3. Ко всему вышеперечисленному добавляется приготовление пищи без соли (при выраженной сердечной недостаточности ФК-IV: суточное количество NaCl <1 г/сут).
Помните: прирост веса >2 кг за 3 дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!
Больных со стабильной ХСН надо побуждать вести активный образ жизни. Следует избегать изометрических физических нагрузок*, отказаться от участия в соревновательных видах спорта. Кратковременные многократные ежедневные тренировки продолжительностью 5 — 10 минут рекомендуются более тяжелым больным, более длительные и не столь частые (3 — 5 раз в неделю по 20 — 30 минут) — более легким. Начинать надо с динамических** нагрузок низкой интенсивности (40 — 50% пикового потребления кислорода) с постепенным наращиванием тренирующей мощности до 70 — 80%.
Психологическая реабилитация больных с ХСН, к сожалению, проводится крайне недостаточно. Очень важным является создание школ для больных с СН и их родственников.
7. Выявление и лечение коронарной недостаточности, вторичная профилактика повторных инфарктов миокарда и острых коронарных синдромов у больных после операций на сердце и коронарных сосудах
Особую группу пациентов составляют больные с коронарной недостаточностью в послеоперационном периоде. Выделяют больных с относительной коронарной недостаточностью (чаще всего это имеет место при аортальных пороках с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка) и больных ИБС (органическим поражением коронарных артерий) в сочетании с пороком сердца.
После операций коррекции клапанных пороков и шунтирования коронарных артерий в грудной клетке могут возникать и коронарогенные, и некоронарогенные боли. Их дифференциальная диагностика очень важна и должна проводиться врачами.
Опыт работы показывает, что выполнение нагрузочных проб для объективной оценки физической работоспособности в течение первых двух недель после операции шунтирования неинформативно, так как большинство больных прекращает выполнение велоэргометрии из-за усталости. В то же время велоэргометрическая проба через 2 недели после операции может и должна проводиться для подбора режима физической реабилитации.
Для лечения стенокардии после коронарного шунтирования (так же, как и после перенесенного инфаркта миокарда) применяются нитраты пролонгированного действия и бета-блокаторы в среднетерапевтических дозах (метопролол, атенолол 25 — 50 мг 1 — 2 раза/день, бисопролол по 5 — 10 мг/день). Предпочтение бета-блокаторам отдается у лиц с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или рефлюкс-эзофагитом. Антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, амлодипин) лучше использовать у больных с повышенным содержанием липопротеидов низкой и очень низкой плотности, с эзофагоспазмом, дискинезией желчевыводящих путей и наклонностью к диарее; при наличии клиники вазоспастической стенокардии, при использовании в качестве материала для шунтов лучевых артерий (с первых суток после операции, не менее 3 месяцев). В этом случае также необходимо ограничить использование бета-адреноблокаторов (за исключением небилета, бисопролола, карведилола). В случаях полного и длительного отсутствия приступов стенокардии (не менее месяца) возможно прекращение приема нитратов и бета-блокаторов.
У пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда с сохраняющимися приступами стенокардии комплексную реабилитацию целесообразно осуществлять в условиях стационара 1 — 2 раза в год с последующим диспансерным наблюдением.
8. Профилактика тромбоза шунтов
Возобновление стенокардии в раннем послеоперационном периоде может быть связано с окклюзией (закупоркой) шунтов. Чаще причиной этого является тромбоз шунтов.
Аспирин значительно снижает частоту окклюзий венозных шунтов в течение первого года после операции. Препарат следует назначать в раннем послеоперационном периоде в дозе от 100 до 325 мг (индивидуализированно) больным с венозными шунтами в течение как минимум одного года после коронарного шунтирования.
9. Вторичная профилактика и лечение ревматизма
В отдаленные сроки после операции улучшение гемодинамики благоприятно влияет на течение ревматизма. Однако вторичная профилактика должна осуществляться в рамках программы реабилитации, а наблюдение ревматолога — пожизненно. Обострение ревматизма требует активного лечения в стационаре.
10. Профилактика протезного эндокардита
При активизации эндокардита больной должен быть повторно госпитализирован для лечения и обследования (в частности, для оценки состояния функции протеза клапана). Программу физической реабилитации на этот период прерывают.
11. Профилактика тромбозов протезов клапанов сердца, венозных тромбозов и тромбоэмболий
Очень важно хотя бы в самых общих понятиях осветить тактику применения специальных лекарственных средств (оральных антикоагулянтов — ОАК) у больных после операций на сердце и сосудах в тех случаях, когда эта группа препаратов является показанной (прежде всего при имплантации механических и биологических протезов сердца). Способность этих препаратов растворять свежие тромбы дает нам возможность бороться со многими неблагоприятными внешними факторами среды, запускающими процесс тромбообразования.
Наиболее часто встречающиеся на постсоветском пространстве препараты из группы ОАК — варфарин, фенилин (фениндион), синкумар (аценокумарол).
Усиливают эффект ОАК: недостаточное поступление витамина К с пищей, недостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта), гипертиреоз, острая алкогольная интоксикация.
Ослабляют эффект ОАК: повышенное поступление витамина К с пищей (вегетарианское питание, географические особенности питания), генетическая резистентность, хронический алкоголизм, гипотиреоз.
Если вы все делаете правильно, но стабильного терапевтического эффекта не достигаете, проверьте, нет ли одного из указанных состояний.
Психологический аспект реабилитации
На госпитальном этапе реабилитации до 80% больных имеют различные невротические реакции. Спустя год только у 76% больных достигаются стойкая нормализация психического статуса и достаточно высокая толерантность к физическим нагрузкам, а у 24% пациентов отмечаются повышенный уровень тревоги, низкая мотивация к труду, снижение качества жизни. По-видимому, у части больных «кризис личности», спровоцированный болезнью и операцией, не преодолевается на этапах реабилитации, а в условиях амбулаторного наблюдения порой усиливается, что, несомненно, требует интенсивной психологической помощи.
Психологический аспект восстановительного лечения больных тотчас — как после перенесенного инфаркта миокарда, так и после хирургической реваскуляризации миокарда — имеет ряд особенностей. В этом периоде отмечается определенное ухудшение психологического состояния у многих больных, что отражает трудности адаптации к изменившейся в результате болезни и ее лечения жизненной ситуации.
Открытые операции на сердце являются весьма стрессовым фактором. Динамика психоэмоционального статуса больных, перенесших коронарное шунтирование, такова, что до операции пациенты начинают испытывать большие психологические нагрузки. Предоперационная фаза бывает отмечена колебаниями между страхом смерти и нереалистическими ожиданиями. После операции психологический статус больных, как правило, несколько изменяется. Ранняя послеоперационная фаза характеризуется колебаниями между эйфорическим и депрессивным настроением, физической болью и облегчением, ясностью мысли и затуманенностью сознания. За несколько дней до выписки из стационара у большинства больных появляется «предотъездное беспокойство». У некоторых из них может усилиться психопатологическая симптоматика. Поэтому перед отъездом домой больным дают конкретные психосоциальные советы, рекомендуют им вернуться к трудовой деятельности с учетом функциональных возможностей организма.
Физический аспект реабилитации
Задачей этого этапа являются развитие и поддержание физической работоспособности, а на амбулаторно-поликлиническом этапе — реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам.
1. Стационарный этап реабилитации. Большинство прооперированных больных через 48 — 72 часа после перевода в реанимационное отделение переводится в кардиохирургическое отделение или отделение сосудистой хирургии, где их активизация интенсифицируется (при отсутствии существенных осложнений в течение послеоперационного периода). В последующем темпы активизации определяются результатами пробы с физической нагрузкой (велоэргометрической пробы — ВЭП). Через 2 недели после операции больному должна быть выполнена ВЭП, более раннее выполнение ВЭП невозможно из-за незаживших ран на голени (вследствие забора вен при аортокоронарном шунтировании), грудине.
Одним из ведущих принципов построения программы физической реабилитации больных инфарктом миокарда и после операций на сердце и магистральных сосудах является постепенное расширение двигательных режимов. Для повышения эффективности восстановительного лечения целесообразно назначать физические тренировки (ФТ) малых мышечных групп вначале без использования эспандеров, затем с использованием эспандеров, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах (противопоказания для ФТ на велотренажерах определяет врач). Общим требованием является адекватность выполняемых физических нагрузок для данного больного. Важно помнить, что если на любом из этапов восстановительного лечения возникают признаки плохой переносимости нагрузки, необходимо временно уменьшить ее объем и интенсивность. Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно. Физические тренировки проводятся методистами ЛФК в тесном сотрудничестве с лечащим врачом.
Практические врачи должны располагать задокументированным алгоритмом ведения больных инфарктом миокарда, а также после операции на сердце — подробным перечнем необходимых инструментальных обследований, результаты которых позволят предложить индивидуальную программу реабилитации и дифференцированное применение медикаментозных и немедикаментозных лечебных факторов.
2. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации. Его целью является поддержание и развитие физической работоспособности, реадаптация больного к бытовым и производственным нагрузкам. На данном этапе физическая активность включает в себя: занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры; интенсивные физические тренировки (по показаниям); физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, в последующем, после выхода на работу, — в связи с профессиональными обязанностями. Следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами восстановительного лечения.
Что касается использования физиотерапевтических факторов в отдаленном периоде, то для таких больных применяются климатотерапия (аэротерапия и гелиотерапия), бальнеотерапия (четырехкамерные минеральные ванны — углекислые, сульфидные, родоновые, кислородные, йодобромные и др.), электролечение, электросон, лекарственный электрофорез и гальванизация строго по показаниям, которые определяются врачами. Массаж применяют дифференцированно, руководствуясь клинической картиной заболевания, как до, так и после физических тренировок.
Применение любого лечебного фактора так же, как прием пищи, рассматривается как воздействие на систему кровообращения. В связи с этим и после приема пищи, и после любой процедуры требуется некоторый отрезок времени (1 — 2 часа) для отдыха, необходимый для восстановления функции сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется все виды физической реабилитации (лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировки малых мышечных групп, тренировки на велоэргометре) проводить до еды или через 1 — 1,5 часа после приема пищи. Процедуры бальнеотерапии проводятся также через 1 — 1,5 часа после еды и физических тренировок.
Контроль за проведением лечебных мероприятий осуществляется лечащим врачом (кардиологом, кардиологом-реабилитологом, допускается — медицинской сестрой и/или методистом ЛФК). Координирует все лечебные мероприятия лечащий врач (кардиолог). Обязательно следует учитывать данные самоконтроля больного: больным можно рекомендовать вести специальный дневник. Самоконтроль при физических тренировках включает подсчет пульса до и после нагрузки, на высоте нагрузки, в дневнике фиксируются их интенсивность и продолжительность.
* изометрическая нагрузка — это такая нагрузка, при которой сила одномоментно воздействует на точку приложения (скелетную мускулатуру) более 30 секунд. Примеры изометрической нагрузки — нести воду в ведре, подталкивать машину плечом, поднимать гири, штангу, копать землю лопатой и т.д.
** динамическая нагрузка — нагрузка, при которой сила одномоментно воздействует на точку приложения (скелетную мускулатуру) менее 30 секунд. Примеры динамической нагрузки — ходьба, бег, плавание, катание на лыжах, езда на велосипеде и т.д.
