— Приходит на прием пациент с целым набором заболеваний. Кладет на стол кипу бумаг и говорит: вот, доктор, разбирайтесь. Спрашиваю: «А что вас беспокоит, какие лекарства принимаете?» Он в ответ: «Тут все написано». Некоторые и вовсе разговор начинают сразу на повышенных тонах... — за более чем 50 лет работы в сердечно–сосудистой хирургии у Владимира Петровича много таких примеров накопилось. И проблема не в том, что люди не могут понять или запомнить свой диагноз — часто просто безалаберно относятся к рекомендациям врачей. В советы не вникают, лечение отменяют по своему усмотрению, а уж игнорируют предписания по изменению образа жизни сплошь и рядом. А ведь все это на руку болезням. Возникает вопрос: если ты сам безответственно относишься к своему здоровью, почему врач должен лечить?
Владимир Крылов спрашивал об этом у пациентов. Типичный ответ: «Вы клятву Гиппократа давали!» Но ведь и у них есть не только права. Доктор Крылов ссылается на статью 42 Закона «О здравоохранении», где четко обозначены обязанности пациентов, в том числе заботиться о собственном здоровье, принимать своевременные меры по его укреплению и восстановлению, выполнять рекомендации медработников для реализации избранной ими тактики лечения. В конце концов, кому это нужно? Не зря ведь говорят: есть болезнь и есть врач, на чью сторону встанет пациент — на той и будет победа. Прибавьте сюда чисто материальную составляющую. Надо ли кому–то повторять, что на ранней стадии любую болезнь лечить проще и дешевле? Например, в странах, где развита страховая медицина, если пациент не выполняет предписания врача, уже на следующий год его выплаты по страховке могут вырасти на 10 — 15%. У нас же система другая и никакой системы штрафов нет. Однако врачи все чаще высказываются за то, чтобы прописать не только обязанности потребителей медуслуг, но и механизмы обратного воздействия. Может быть, скажем, для тех, кто не соблюдает медицинские назначения, а затем приходит с осложнениями, имеет смысл повторные обследования проводить частично или полностью за деньги? Как и для тех, кто игнорирует плановые профосмотры, приглашения на скрининг рака? При этом можно предусмотреть специальную маркировку амбулаторных карт, отражающую комплаентность — степень соответствия поведения пациента рекомендациям врача. Тут же должен быть равноправный диалог, ведь вместе решается одна задача.
Другое дело, если диалог не получается по другой причине — человек не идет в поликлинику из–за нежелания сидеть в очередях, недоверия к специалистам первичного звена, негативного предыдущего опыта...
— Все эти факторы действительно снижают приверженность пациентов лечению, — согласен Владимир Крылов. — И это нужно учитывать, совершенствуя систему здравоохранения, в которой надо найти место и для мотивированного стремления врачей повышать квалификацию.
В кругу мнений
— Сегодня население недостаточно ориентировано на охрану собственного здоровья, поддержание здорового образа жизни и отказ от вредных привычек. Об этом, в частности, свидетельствует высокая смертность от сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний. Нередко человек, пройдя полное обследование и зная о своих проблемах со здоровьем, не то что не стремится следовать рекомендациям врача — наоборот, продолжает курить, злоупотреблять алкоголем, не принимает регулярно лекарства, не является на контрольные осмотры для коррекции лечения. Как следствие, болезнь прогрессирует, возникают осложнения, лечение которых требует применения уже ресурсоемких методов, массивной фармакотерапии. Это большие финансовые затраты. Примеров из практики можно привести множество. Допустим, человек трудоспособного возраста, которому уже были имплантированы стенты по поводу инфаркта миокарда, самостоятельно прекращает принимать жизненно важный препарат, направленный на прекращение тромбообразования (хотя в течение 6 месяцев такие пациенты это средство, наряду с другими, получают бесплатно). Итог — очередная госпитализация на реанимационную койку по поводу повторного инфаркта миокарда, еще одна операция на коронарных артериях, комплекс реабилитационных мероприятий, длительный листок нетрудоспособности, а в ряде случаев и выход на инвалидность... Один из способов решения проблемы я вижу в совершенствовании законодательства. Сегодня правовой статус пациента закреплен в Законе «О здравоохранении», где определены его основные права и обязанности. Однако ситуация диктует необходимость корректировки документа. Полагаю, стоит изучить и возможность закрепления положений, устанавливающих ответственность за свое здоровье, за своевременность и полноту выполнения рекомендаций врача, прохождение ежегодных профосмотров.
— В нашем обществе, где на фоне растущей информатизации, к сожалению, наблюдается снижение общей культуры, падает авторитет врача, введение Кодекса пациента, на мой взгляд, просто необходимо. Документ, в котором были бы обозначены обязанности потребителей медуслуг, должен быть размещен во всех медучреждениях на самом видном месте. Ведь сегодня как получается? Приходят некоторые и начинают требовать, кричат с порога, напирают на свои права и всеобщую доступность медицины, а про обязанности знать не хотят. Настаивают на своем, не обращая внимания ни на какие нормативные документы. А на «нет» начинают писать жалобы, хамят. Только одна пациентка за год написала нам 38 обращений, из которых лишь 2 были обоснованными. Приходится тратить время и нервы на их разбирательство. Врачи же при этом юридически совершенно не защищены. Я не говорю про ситуации, когда пациенты являются в нетрезвом состоянии, наносят телесные повреждения — эти нюансы регулируются Уголовным кодексом. А если повреждений нет? В прошлом году, например, у нас в районе был случай, когда женщина схватила медсестру за волосы... Признаться, когда поликлиника обслуживает 65 тысяч человек, не всегда даже хватает времени разбираться с такими вопросами. И персонал, проглотив обиду, продолжает работать. Конечно, и Кодекс пациента юридически нас не защитит. Но, по крайней мере, можно будет сказать: уважаемые граждане, вот документ, ознакомьтесь и будьте добры его соблюдать. Будет облегчение хотя бы моральное. А в перспективе — повысится культура поведения пациентов. И медицинской общественности вздохнется легче. А вот что касается введения платных услуг для проштрафившихся пациентов — это, на мой взгляд, утопия. Медицина у нас по закону бесплатная и доступная для всех.
— Есть такие понятия, как медицинская этика и деонтология, которыми и регулируются отношения врач — больной, врач — врач... Если возникают какие–то проблемные ситуации, например, врач нагрубил пациенту, их разбирают на специальных комиссиях по медицинской этике. А какие механизмы воздействия есть у врача, когда ему грубит пациент? Только в том случае, если он нарушает закон. А этически как? Пожурить? Он в ответ говорит: ты меня не воспитывай, а лечи, потом поговорим... Изменится ли что–то с появлением Кодекса пациента? На мой взгляд, это во многом зависит от статуса документа. Принятие какого–то морально–этического кодекса ничего не даст. Сдвиги возможны, лишь если он будет на уровне закона или подзаконного акта.
