С тех пор как появился первый лекарь и пришел к нему первый страждущий, тему «доктор — пациент» как только не обсуждают, не развивают и не конкретизируют. Афоризмов придумано на многотомную энциклопедию. И большинство, что интересно, ведь сходятся на том, что в медицине главным лекарством является сам врач, и если после разговора с ним не стало легче, то это и не врач вовсе. А пациент всегда стоит перед выбором — на чью сторону встать: доктора? болезни? К чьему голосу прислушается — тот и возьмет верх. Истины прописные, а проблема вечная. Обсудить ее на современный лад в конференц–зал «СБ» мы пригласили заместителя начальника главного управления организации медицинской помощи населению Минздрава Людмилу ЖИЛЕВИЧ; начальника отдела первичной медицинской помощи комитета по здравоохранению Мингорисполкома Людмилу ЛУГОВЕЦ; главного врача УЗ «32–я городская клиническая поликлиника» г. Минска Валентину ЧУПИК; заместителя главного врача по организационной и методической работе Минской клинической больницы скорой медицинской помощи Гражину ШЕЙКО, профессора кафедры фтизиопульмонологии БелМАПО Валентина КОРОВКИНА и пациента со стажем Василия ДОСОВА.
В.Досов: Я вас удивлю. Да, я пациент. Но прямо скажу — несложный в общении. С первой же минуты нахожу с врачами общий язык. А ведь сколько их было в моей жизни! Я перенес уже более 10 сложнейших операций, в том числе и онкологическую, и 4 шунта мне в сердце поставили. На тему я бы посмотрел с разных сторон. Например, моя родная 13–я поликлиника укомплектована из года в год примерно на 60 процентов. Дичайшая нехватка кадров! Отработает, скажем, хороший психотерапевт положенные 2 года и уходит — туда, где зарплата повыше. Но что пациенту–то делать? Приходит он в поликлинику взять талон, а врачей нет!
«СБ»: Но и другие минские поликлиники укомплектованы в лучшем случае на 70 процентов. Очереди, нехватка талончиков — жалобы из письма в письмо.
Л.Луговец: В этом году ситуация с кадрами улучшилась. Что касается талонов, то у нас ведь их можно заказать не только лично, но и по телефону, и по интернету, и через инфокиоски. Они стоят уже в нескольких поликлиниках, надеюсь, что до конца года появятся еще в 5 — 6. Проблема только в том, что наши пациенты еще не привыкли планировать свой визит к врачу. А я хочу напомнить: во всем мире первичная медико–санитарная помощь — плановая. Для оказания же экстренной помощи все возможности сегодня есть. В каждой поликлинике работает по нескольку доврачебных кабинетов, разработаны алгоритмы действия при оказании неотложной помощи или в случае отсутствия талона к врачу–специалисту. Да, есть вопросы по укомплектованности неврологами. Большинство пациентов, страдающих неврологической патологией, обращаются прежде всего к участковому терапевту. Ведь что такое, к примеру, боль в спине? Это симптом. Под ним могут скрываться различные заболевания. Сам пациент определить это не в состоянии.
Л.Жилевич: Во всем мире, чтобы попасть к узкому специалисту, нужно сначала сходить к терапевту или врачу общей практики, а самого приема у узкого специалиста придется ждать от полугода до года. Наша же доступность превосходит все мыслимые и немыслимые пределы! И при этом пациент еще и сам хочет решать, к кому ему идти, а к кому — нет. Захожу как–то в поликлинику — женщина требует срочного приема у эндокринолога. Спрашиваю почему. Оказывается, ничего ее не беспокоит, просто у соседки возникли проблемы, вот она и решила провериться сама на всякий случай. Я ей говорю: нужно сначала сходить к своему участковому терапевту, пусть он определит, есть ли действительно необходимость. Нет, она меня слушать не желает. Хочу, и точка.
В.Досов: Вы не подумайте, я не против врачей. Наоборот. Какие доктора в городском кардиологическом центре на базе новой 2–й больницы! Какое отношение! Быстро все, четко, оперативно... Знаете, со многими врачами я дружу долгие годы. В свое время, в лихие 90–е, я работал на заводе холодильников заместителем генерального директора по коммерческим вопросам, отвечал за сбыт всей продукции. Приходилось ездить и буквально выбивать деньги из заказчиков. Естественно, это отразилось на здоровье. И в 1996 году у меня на нервной почве развилась тяжелейшая астма. Вот только благодаря присутствующему здесь уважаемому и любимому мной профессору Валентину Сергеевичу я живу на этом свете. Но вот поликлиники... Прошу представителей Минздрава: обратите серьезнейшее внимание на их работу! Что делать, чтобы не было беды с кадрами? Надо хотя бы элементарно поднять зарплату, особенно терапевтам, этим трудягам. На чьи плечи ложится основная ноша.
Л.Жилевич: Материальная составляющая, безусловно, важна, и надо сказать, что последние годы зарплата врачей поликлиник выросла. Но для доктора по призванию она, замечу, вторична. Мы проводили анкетирование молодых специалистов, специально задавали им вопрос: «Что в вашей профессии самое–самое главное?» И зарплата оказалась почти на последнем месте! Прежде всего, они хотят реализовать себя как профессионалы и вырасти хорошими специалистами.
В.Чупик: Врач — больше чем профессия. А врачи — особая прослойка в нашем обществе. Это высокообразованные, культурные люди, большие интеллектуалы. И идут в медицину они не за длинным рублем. Все изначально знают, что доктора получают мало. Но надежды молодого специалиста, приходящего со студенческой скамьи, конечно же, сильно расходятся с реалиями. Он думает: сейчас ко мне придет пациент, который будет видеть во мне врача, уважать как квалифицированного специалиста, считаться с моим мнением. А получается часто совсем иначе...
В.Досов: Мне кажется, здесь есть еще и проблема культуры. Нет ее у наших пациентов! Иной раз приходишь в регистратуру за талончиком и наблюдаешь такую картину. Сидит регистраторша, совсем еще девчонка, ну разве она виновата в том, что нет талонов? А перед окошком стоит дядька и орет благим матом на весь коридор. Подай ему талончик! Тут же, немедленно, вынь да положь. Хотя культура общения у нас хромает не только в поликлиниках. Вы посмотрите, кто ездит на передних сиденьях в общественном транспорте, которые предназначены для детей, стариков и инвалидов? Зеленая молодежь. И если парни места еще уступают, то девушки демонстративно рассматривают что–то в окне, будто первый раз видят Минск.
Л.Жилевич: Требовательный пациент — это нормально. Потому что требования растут везде: и в экономической, и в социальной сфере. Но доходит уже до некоторой распущенности. Куда это годится, если пациент пытается грубо навязать свое мнение врачу? В любом случае нужна культура обоюдная. Сегодня мы вводим такое понятие, как умение вести коммуникацию, общение с пациентом. Ведь врач и пациент нынче встречаются, как воины на поле боя. И пациент настроен брать доктора штурмом, как Багратион — крепость. Вот эту ситуацию нужно менять!
В.Коровкин: У меня самого был в прошлом году один неприятный случай. Прибегает ко мне завотделением, очень опытный врач и внимательный человек с 30–летним стажем, и говорит, что у него конфликт с больной. В чем суть? На рентгенограмме были признаки туберкулеза — мягкие очаги. То же написано и в заключении районной больницы. Женщину госпитализировали. А она утверждала: нет у меня никакого туберкулеза! Спустя недели три сделала рентген в другой клинике — на рентгенограмме все чисто. И на следующий день заявляется ее сестра и требует наказать врача за неправильный диагноз. Я стал ее убеждать: «Это же счастье, что у вашей сестры нет туберкулеза. И потом, по рентгенограмме очень сложно точно судить, есть туберкулез или нет. Для уточнения диагноза ее и госпитализировали». В конце концов пошли на мировую. Но смотрите: человек не радуется, что болезни нет, — он жаждет навредить, отомстить доктору, который не Господь Бог, не робот и тоже иногда не сразу может разобраться. Если каждый будет себя так вести, то кто тогда захочет быть врачом?
Г.Шейко: Коллеги рассказывали, как одного врача, очень, кстати, талантливого, дочь пациента... приговорила к смерти! И по работе, и от пациентов до того у него были сплошные благодарности. А тут пришла жалоба: женщина считает, что этот врач залечил ее отца, мол, так ясновидящая сказала. И требует осудить его и приговорить к смерти. Ну скажите, как молодой специалист после этого будет лечить? С каким настроением?
«СБ»: Как думаете, из–за чего возникают конфликты? Врачи недорабатывают? Пациенты недопонимают? Может, сама профессия врача мало–помалу вырождается?
Г.Шейко: Могу сказать с абсолютной уверенностью: практически 99 процентов конфликтов связано с неправильными ожиданиями пациента. Дело в том, что действия врача сегодня прописаны от и до — стандарты, алгоритмы, приказы, нормативы... Врач всегда действует в этих рамках. Но у пациента нередко свое видение проблемы. Ему кажется, что врач что–то недодал. Или дал не в том объеме. Или не так быстро. И вот это приводит к конфликту. А нужно каким–то образом повернуть врача лицом к пациенту так, чтобы он мог объяснить, что, кому, когда и почему положено, и больной соответственно понял, что происходит.
В.Коровкин: Мое мнение: чаще всего конфликты у нас возникают из–за неумения врачей общаться с пациентами. Как писал Антон Чехов: «Когда больной заходит к врачу, у того должен быть парад на лице». Помню, в молодости был у меня случай. Зашел к терапевту. Встал на пороге. А врач упорно пишет что–то. Потом поднял голову и смерил меня таким оценивающим взглядом от носков моих ботинок до кончика волос! И это убило во мне все... Да, одним взглядом можно убить всякое к тебе доверие! Для нашей профессии, убежден, прежде всего нужны человеческие качества. Еще аюрведа наставляла: «Врач, который желает успех практики, должен быть сам здоров, опрятен, скромен, терпелив... носить белую надушенную благовониями одежду...» А что говорил Гиппократ? «Пусть он (врач) также будет по своему нраву прекрасным и добрым, значительным и человеколюбивым». Да ни в одной отрасли человеческого знания не написано столько наставлений и законов! Но, увы... Врача, наверное, нужно готовить с детства. Допустим, почему нет в школе урока о том, как сохранить здоровье?
«СБ»: Валентин Сергеевич, но ведь если у ребенка папа пьет, мама курит, ни один учитель, ни один школьный предмет не поможет ему вырасти здоровым! Тем более — врачом.
В.Досов: Да! Все закладывается в семье.
В.Коровкин: Тогда у меня такой вопрос. Людмила Аверкиевна, сколько у нас в стране врачей?
Л.Жилевич: Соотношение врачей на количество населения сопоставимо с другими европейскими странами.
В.Коровкин: А сколько из них непосредственно лечат?
Л.Жилевич: Вы хотите сказать, что врачей недостаточно? Не буду спорить. К сожалению, участковая служба, особенно в городах, недостаточно пока хорошо укомплектована. Но проблема, поверьте, решается. Со следующего года Минздрав намерен направлять на укрепление первичной медицинской помощи 40 процентов бюджета, в два раза больше, чем раньше. А в этом году из 500 молодых специалистов, распределенных в Минск, 300 пошли именно в поликлиники. Но одно дело — направить, а другое дело — удержать. Чтобы человек остался в профессиональной среде, рос. Поэтому и создаются условия, прежде всего на селе, для молодых специалистов — выделяются квартиры, предлагаются различные социальные пакеты и т.д. Если говорить о городах, то, конечно, здесь практически неограниченный диапазон миграции кадров по учреждениям.
«СБ»: А на миграцию извне можно рассчитывать?
Л.Жилевич: Раньше в Законе о здравоохранении был один нюанс, который этому препятствовал. Каждый специалист должен был иметь постоянное место жительства в Беларуси. Сейчас эта норма будет пересмотрена. И я думаю, у нас появятся кадры из–за рубежа. Такая миграция есть везде. Ну и, безусловно, увеличится количество выпускников наших медвузов, средних медицинских учреждений. Вообще, до 2015 года перед Минздравом поставлена задача укомплектовать систему здравоохранения полностью. Но кадровая проблема — проблема не только наша. Вы посмотрели бы, какие привлекательные условия создают для медиков страны Европы! И как наши ближайшие соседи завлекают специалистов!
«СБ»: Еще бы, если недавно официально объявлено, что к 2020 году в Евросоюзе будет не хватать более 1,2 млн. врачей и 680 тысяч медсестер.
В.Досов: Говорят, что много наших врачей уехали в Россию...
Л.Жилевич: Немного, но уехали. Впрочем, могу вас успокоить. Большинство так или иначе через некоторое время возвращаются назад.
В.Досов: И что их не устраивает?
Л.Жилевич: В основном они едут туда за более высокой зарплатой.
«СБ»: Даже в Смоленской области врач общей практики получает 1.000 у.е.
Л.Жилевич: Да, но когда он сталкивается с действительностью, то нередко, всего несколько лет проработав, возвращается на родину. Чаще всего врачи работу за границей расценивают как временную поездку на заработки.
«СБ»: Будущих юристов, дипломатов, таможенников уже несколько лет тестируют на предрасположенность к профессии. Может быть, и медиков пора проверять на человеческие качества, прежде чем выдавать белые халаты?
В.Коровкин: А действительно! В советское время председателем государственной экзаменационной комиссии был видный белорусский фтизиатр профессор Евгений Борисович Меве. Высокообразованный человек, участник войны, знал многие европейские языки. Так вот он, будучи председателем приемной государственной комиссии в Минском мединституте, лично беседовал с абитуриентами. Задавал им самые разные вопросы. Например, какую последнюю книгу вы прочитали, какой ваш любимый композитор, что вы можете сказать по поводу абстракционизма и так далее. И, знаете, он еще тогда удивлялся, что так часто в медицину идут митрофанушки. И вот эти митрофанушки и являются иногда той ложкой дегтя в бочке меда. У нас очень много высококвалифицированных врачей, в подавляющем большинстве людей душевных. Но нет во взаимоотношениях с пациентами того, что за рубежом называется комплаенс. В переводе на русский речь идет сразу о трех понятиях — «согласие», «уступчивость» и «приязнь». Теперь комплаенс внедряется в нашу медицину. Его поборником является академик Александр Григорьевич Чучарин. Он считает, что основное в деятельности врача — согласие с больным.
Л.Жилевич: А вы знаете, что на самом деле хочет пациент? Чтобы у него был один врач. И на всю жизнь. Чтобы он знал все его проблемы, проблемы его семьи, условия жизни, работы и т.д. Это знание и дает врачу возможность индивидуально и грамотно подходить к каждому. Тогда и диагноз вырисуется правильный. Тогда и помощь окажешь в полном объеме. Но вообще, не всегда в медицине все решает таблетка. Это, скорее, уже безысходность, когда другие подходы безуспешны. Главное — слово.
В.Досов: Полностью согласен: нужно проводить собеседования при поступлении в мединститут! Не секрет, что многие поступают туда не потому, что им нравится эта профессия. А потому, что так хотят родители.
Л.Жилевич: Разве нравственную основу врача гарантирует диплом? Да, доктор может быть великолепно подготовлен, у него может быть запредельный IQ, а есть ли необходимые душевные качества? Действительно, может быть, нужен профессиональный отбор. Об этом уже ставится вопрос. Пришло время.
Г.Шейко: Понятие «врач от бога» складывается из трех составляющих. Это глубокие медицинские знания. Это медицинский характер (умение быстро принимать решения, профессионально мыслить, энергично действовать в каких–то ситуациях). И внутренняя культура человека. Знания можно получить благодаря усердию. Характер — воспитать. А вот внутреннюю культуру сложно вложить. Это то, что дается нам от природы, что закладывается в семье с генами. И вот это, на мой взгляд, самое сложное в подготовке медработника. В нашей больнице работал один замечательный невролог. Врач ну просто высочайшей квалификации. Знания глубочайшие. Быстро и четко мыслил, быстро и четко принимал решения. Но с третьим вопросом была проблема.
В.Коровкин: Хам был?
Г.Шейко: Скажем так: его манера общения с больными регулярно оборачивалась жалобой. И каждый раз, разбирая ее, мы понимали, что это большой профессионал, что пациенту он нужен. Мы пытались взывать к его совести, что только не делали. Но переломить свое поведение он так и не смог. В итоге пришлось с ним расстаться. Спустя несколько лет я поинтересовалась его судьбой. Оказалось, он уже успел сменить несколько мест работы. Его везде просили уйти по одной и той же причине — из–за конфликтов с пациентами.
В.Досов: Помню, мне пришлось просидеть в поликлинике три часа, ожидая приема, после тяжелейшей операции. Врач 5 раз выходила из кабинета, и я 5 раз просил медсестру позвать ее: «Не могу уже, мне плохо!» В конце концов я все–таки попал к ней. Сказал, что мне очень тяжело, что не понимаю, почему так долго приходится ждать. Она на меня посмотрела и процедила: «Вот таких 2 — 3 пациента — и день потерян». Меня это так обидело, что я развернулся и ушел домой.
Л.Жилевич: Вот что значит сила слова... Знаете, как в небольших городках оценивают молодых специалистов? Вот, говорят, очень плохой врач приехал. Почему, спрашивается, плохо лечит? Нет, хорошо. Но у нее же два телефона. Ей некогда поговорить с пациентом. У нее распущены волосы. У нее какой–то вызывающий халат. Приезжает другой врач. И к нему все село выстраивается в очередь. Мол, какая внимательная, как старается, всегда советуется, на конференции ездит, нам всегда что–то новое о наших заболеваниях рассказывает. Вот это умение общаться с людьми! Казалось бы, пациенты с теми же проблемами, но они счастливы. У них есть главное — вера в доктора. Есть специальности в медицине, где умение общаться требуется минимально: рентген–служба, лабораторная диагностика и др. Туда и может уйти врач, которому трудно находить контакт с людьми. В моей практике был доктор, который просто умолял: подыщите мне другое место, не могу работать участковым терапевтом, но хочу остаться в профессии! Хорошо, что человек это вовремя понял.
«СБ»: А понимает ли пациент, что творит? О каком комплаенсе тогда можно вести речь, если в Минске, говорят медики «скорой», каждый пятый вызов — «пьяный»?
Л.Жилевич: Даже больше: 25 процентов вызовов либо связаны с обострением заболевания на почве употребления алкоголя, либо поступают от людей в состоянии алкогольного опьянения.
Г.Шейко: В общем количестве поступивших к нам за сутки пациентов 10 — 15 процентов — именно такие больные.
В.Коровкин: Медицину просто разоряют эти «пьяные» вызовы. А почему их государство должно оплачивать? Может, заставить таких пациентов платить и часть вырученных средств направить на повышение зарплаты медработникам?
Л.Луговец: Проблема в том, что здоровье не стало безусловной ценностью. Пациенты не хотят за него отвечать!
В.Чупик: Увы, это подтверждают результаты нашего анкетирования. Например, мы поинтересовались у пациентов: «Выполняете ли вы рекомендации врача — полностью, частично или не выполняете?» Так оказалось, что только 29 процентов полностью следуют врачебным назначениям!
Л.Жилевич: В Законе о здравоохранении появятся новые пункты, которые будут касаться ответственности пациента за свое здоровье. Она предусмотрена во многих странах. Если у тебя много факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем и др.), если ты не соблюдаешь назначений врача и заболел, то страховые компании так прямо и говорят: извините, мы оплатим вам только небольшую часть лечения. Остальное — пожалуйста, из своего кармана. Вопрос стоит злободневно и у нас. Общество к этому, думаю, готово.
В.Коровкин: Мы лечим следствия, а не устраняем причину болезни. А она — в самом человеке. Как бы его так воспитать, чтобы он следил за своим здоровьем, как, например, мною глубокоуважаемый космонавт Анатолий Волынов? Его друзья хотят в бане веничком отхлестать, а он: «Нет, у меня завтра ЭКГ». Его зовут за стол, а он: «Пейте, а я еще хочу полетать». Вот пример высокоорганизованного человека. Кто–то сказал, что у человека должна быть одна или две болезни, не смертельные. Чтобы знать, что ему можно, а чего нельзя.
«СБ»: Два года назад начали создаваться общественные советы пациентов при поликлиниках, и 32–я поликлиника была здесь одной из первых. Как, Валентина Николаевна, довольны своими помощниками?
В.Чупик: Совет работает. Для нас это своего рода регулятор проблем. Как возникают конфликтные ситуации и как они могут разрешаться. Главное, члены совета активно нам помогают объяснять людям, как и почему нужно действовать в той или иной ситуации. На самом деле есть такая позиция — «хочу!». Хочу, как соседка, на консультацию к эндокринологу, хочу полный осмотр у всех специалистов ежегодно, хочу попадать к неврологу каждый месяц (хотя ни стандартами, ни протоколами это не предусмотрено). Вот члены нашего общественного совета целенаправленно и работают с такими пациентами. Как правило, это люди пенсионного возраста. Часто педагоги. Они умеют общаться, умеют убеждать, у них высокий общеобразовательный уровень.
Л.Луговец: Советы прижились. Они подсказывают, где какие есть проблемные вопросы, где надо изменить режим работы кабинета, кто из медицинских работников тактичен с людьми, кто нет. Это очень важно.
«СБ»: При каждой поликлинике работает такой совет?
Л.Луговец: Фактически при каждой.
В.Досов: А я в первый раз о них слышу! Почему объявления не вывесили?
Л.Жилевич: Помнится, дважды я беседовала с одним человеком. Первый раз — как с простым пациентом. Второй — когда он уже стал членом такого общественного совета, окунулся в проблему. И это был уже совершенно другой человек! Если раньше он шел в наступательной позиции, мол, тут у вас ничего не организовано, там не сделано, то потом заговорил по–другому: вы знаете, как докторам трудно, вы знаете, им надо помогать. Он уже встал на защиту врачей. Мы рады, что понимание есть.
Л.Луговец: А я была искренне удивлена и обрадована, когда на одном из медицинских советов в поликлинике среди участников в зале увидела членов общественного совета. Они душой болели за ее работу!
«СБ»: Итак, нет никакого противостояния между врачами и пациентами?
В.Досов: Нет!
Л.Луговец: Наоборот, как мне кажется, наметилась тенденция партнерства.
Л.Жилевич: Думаю, люди сами видят, как преобразилась первичная помощь за последние 5 — 6 лет! И ценят это.
Л.Луговец: Разве еще несколько лет назад кто–то мог себе представить, что у нас в центральных районных поликлиниках будут проводить консультирование диагностически сложных пациентов мультидисциплинарные бригады профессорско–преподавательского состава БГМУ? Что в определенные часы можно будет получить ответы на все волнующие вопросы в режиме онлайн из уст высококвалифицированных специалистов Минского консультативно–диагностического центра? Более того, такую же возможность предоставляют уже и 6–я, 14–я, 34–я центральные районные поликлиники и др. Мы уже не мыслим себе наши поликлиники без информатизации, без создания локальных сетей, благодаря которым все минские учреждения здравоохранения оперативно обмениваются информацией о состоянии здоровья пациентов. Поликлиники № 34 и № 29 вообще в шаге от разработки электронной медицинской карты. Это же прорыв, новый виток! А возьмите онкологию. Сейчас в каждом районе на базе одной из поликлиник принимает онколог, работают уже 11 маммографических кабинетов, что позволяет в максимально сжатые сроки охватить всех нуждающихся. Это тоже своего рода прорыв. И смотрите, как изменилось настроение пациентов, когда они стали приходить в совершенно другие стены поликлиник! Я бы сказала, что жалоб стало меньше, а благодарностей — больше.
«СБ»: Интересно, а как ответят на поставленные вопросы наши читатели? Приглашаем их продолжить дискуссию.
