Профессор Геннадий Гуревич – о пересадке клеток как лекарстве против чахотки, переломном 2005-м и изворотливости палочки Коха
Микобактерии, которая вызывает туберкулез, лет столько же, сколько и человечеству. Она только по форме разная — меняет оболочки как перчатки. По сути же всегда одинакова. С 1882 года, когда немец Роберт Кох доказал, что именно эта бактерия вызывает чахотку, с ней началась осознанная борьба. И что же? С тех пор от туберкулеза в мире умерло 120 миллионов человек. Эра антибиотиков, казалось бы, переломила ситуацию в пользу человечества, но ближе к концу прошлого века стала понятно: бактерия вновь берет верх. За 40 последних лет в мире не изобретено ни одного нового лекарства против туберкулеза, прежние же все чаще себя не оправдывают из-за уникальной изменчивости палочки Коха. В 2009 году на международном форуме в Пекине Билл Гейтс объявил, что согласен выделить миллиард долларов на разработку вакцины или нового противотуберкулезного препарата. Пока ни от одной страны мира заявок не поступало. Белорусская фтизиатрическая служба тоже взяла это предложение на заметку. Хотя ее руководитель профессор Геннадий ГУРЕВИЧ, директор РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, главный внештатный фтизиатр Министерства здравоохранения Беларуси, который на вещи привык смотреть реально, избегая пустых мечтаний, считает: нам претендовать на этот гранд пока рано. Сегодня этот человек, изучивший микобактерию от «а» до «я» и достаточно успешно расставляющий ей медицинские заслоны в Беларуси, — гость редакции.
«Еще немного — и болезнь исчезнет…»
— Сейчас заявлять о каких-то наших выдающихся успехах не время. Но у нас есть весьма интересные и перспективные разработки. Например, вместе с учеными Академии наук мы произвели липосомальную формулу рифампицина, которая обеспечивает эффективное проникновение уже давно известного лекарства внутрь клетки. Это хороший вариант в случае сохранения лекарственной чувствительности к основным противотуберкулезным препаратам. По мере роста количества устойчивых к антибиотикам (мультирезистентных) форм заболевания появилась необходимость разрабатывать уже новые подходы. При этом мы не зацикливаемся только на химиотерапии. Успешно лечим пациентов с устойчивой формой туберкулеза с использованием внутривенной озонотерапии. Патентуем еще одну оригинальную методику — аутологичную трансплантацию мезенхимальных стволовых клеток. Суть ее такова. Из костного мозга больного человека берутся стволовые клетки, выращиваются в специальной питательной среде и вводятся ему же в кровь. Возникают иммуностимулирующий и заживляющий эффекты. Сейчас эту методику апробируем, провели уже более 20 операций по пересадке. Но нам важны отдаленные результаты, которые проявятся только через два-три года. Возможно, лишь тогда можно будет вслух заявлять о серьезном прорыве. Кстати, этим методом заинтересовались западные коллеги, уже есть предложения по сотрудничеству.
— Лет пятьдесят назад врачи поговаривали: «Еще чуть-чуть —и туберкулез будет полностью побежден». Их надежды не оправдались. С чем это связано?
— Когда я пришел в НИИ туберкулеза в 1976 году, мои старшие товарищи и учителя говорили, что к 2000 году планируется ликвидировать эту болезнь в принципе, так же как некогда побороли чуму, холеру, полиомиелит. А наше учреждение перепрофилируют за ненадобностью. Тогда у меня складывалось впечатление, что я пришел в умирающую специальность. На тот момент недавно стали применять новый антибиотик рифампицин, на который возлагали огромные надежды. На какое-то время заболеваемость действительно снизилась, а результаты лечения были достаточно эффективными. Но в конце XX века вновь стали говорить о проблеме туберкулеза. Медицинская общественность сошлась во мнении: туберкулез только сделал вид, что уходит, а в это время возвратился с новой силой. И превзошел свою ужасающую сущность. Это связано прежде всего с появлением лекарственно-устойчивых форм возбудителя, и не просто к одному препарату, а ко всем основным противотуберкулезным лекарствам. Палочка Коха обладает уникальной способностью приспосабливаться к окружающим условиям. Это ее генетическая особенность. Возбудитель устойчив к колебаниям температур, к кислотам. А если при лечении есть перерывы или схема терапии неадекватна, то возбудитель туберкулеза быстро приспосабливается и к антибиотикам. Чувствительные штаммы погибают, а устойчивые начинают размножаться и формируют новую популяцию. В то же время ни одного нового лекарства, как я уже говорил, не создано. Хотя разработки идут во всем мире, поскольку проблема общепланетарная.
Вторая причина нового витка, помимо мультирезистентности, — СПИД, при котором защитные силы организма резко снижаются. Одна треть взрослого населения земного шара, а в Беларуси 70 процентов, инфицирована возбудителем туберкулеза. Но у более-менее здорового человека бактерия инкапсулируется в плотных очагах легкого или лимфоузлов и может до конца жизни ничем себя не проявлять. При ВИЧ иммунная система не может сопротивляться и происходит реактивация палочки Коха. По статистике, в мире каждый третий больной СПИДом умирает от туберкулеза. А в Беларуси и странах СНГ эта цифра еще выше, потому что инфицированность больше.
— Страны Азии, Африки, Восточной Европы, куда входит и Беларусь, считаются неблагополучными по распространенности туберкулеза и инфицированности им людей. Виною климат?
— Скорее социальные условия. В мире нет данных, подтверждающих связь климата и распространенности туберкулеза. Болеют им и на Чукотке, и в Южной Африке. Но для легких сухой теплый климат, безусловно, наиболее хорош и оптимален. Если говорить о Беларуси, проблема уходит корнями в прошлое. Одно дело, если человек живет в частном доме, другое — в общежитии или коммунальной квартире. С одной стороны, теснота, духота, сырость и скученность, характерные для жизни малоимущих классов, увеличивали вероятность первичного заражения. С другой — курение, алкоголизм, стресс и иные следствия социальной необустроенности снижали сопротивляемость организма инфекциям.
А если палочка «проснется»?
— В России сегодня активной формой туберкулеза болеет 130 человек на 100 тысяч, в странах Запада — 10 человек. В Беларуси — около 50 человек на 100 тысяч. Лучше, чем в странах СНГ, но хуже, чем в Европе. В чем дело?
— В исходной инфицированности. На Западе в прошлом, да и сейчас нет столько носителей бактерии, отсюда и заболеваемость ниже. Там палочка «спит» только у 5—10 процентов жителей.
— Если отследить ситуацию с туберкулезом в Беларуси за последние лет 20, видно, что пиком кризиса стал 2005-й. Резко возросла повторная заболеваемость среди взрослых, увеличилась среди детей, участились случаи смерти от туберкулеза. Сейчас вроде бы «отпустило». Какой год был переломным?
— Действительно, с 2001-го по 2005-й в Беларуси смертность от туберкулеза возрастала каждый год на 8—10 процентов, наблюдался и рост заболеваемости. Это было связано с просчетами в организации борьбы с туберкулезом. Ведь очень важно контролировать системность лечения: если человек нерегулярно принимает противотуберкулезные препараты или схема неправильно подобрана, то развивается устойчивость к лекарствам и эффективность лечения снижается. Больной с чувствительной формой туберкулеза должен лечиться в течение 6—8 месяцев, а с мультирезистентной — 2 года. Причем последним приписываются препараты из резервной группы, а это, кстати, делает лечение значительно дороже. Как было раньше? Допустим, доктор назначает пациенту препарат. Этим, как правило, участие врача ограничивалось. Пойти в аптеку и забрать лекарство, а затем его вовремя выпить было уже на совести самого человека. В Беларуси около 90 процентов больных туберкулезом социально неблагополучны. Будет ли человек, страдающий алкоголизмом или без определенного места жительства, четко выполнять рекомендации? Вряд ли. Например, у него разболится голова, и он решит не идти за препаратом и не выпьет сегодня таблетку. А может и вообще лекарство не принимать. А легкие — такой орган, где нет нервных окончаний, и у человека вроде бы ничего не болит, даже если легкое почти разрушено. Так вот раньше врачи полностью полагались на сознательность пациентов. Это и принесло такие печальные плоды. В 2005 году началась реализация государственной программы «Туберкулез», и мы полностью перешли на контролируемое лечение. Сегодня каждую таблетку, которую получает пациент, он принимает в присутствии медработника. Если человек отказывается, но он опасен для окружающих, его по решению суда лечат принудительно. Вернее, госпитализируют, изолируют. Лечиться или нет — это, конечно, воля самого человека. С 2005 года смертность снизилась на 30 процентов, заболеваемость — на 10, в два раза меньше стали болеть дети, снизилась и инвалидность от туберкулеза. В Беларуси заболеваемость ниже, чем в России и Украине, в 1,5—2,5 раза.
— Но ведь около 30 процентов заболевших сознательно не хотят излечиваться, чтобы впоследствии получить отдельное жилье. Или эта статистика сегодня уже не действует?
— Все поменялось. Когда-то, да, это было. Но с 2004 года это условие распространяется только на тех, кто аккуратно лечился, но не смог выздороветь. Квартира предоставляется только во временное пользование без права продажи. Ведь раньше на этом часто спекулировали. Сейчас эти явления минимизированы.
— Опишите, пожалуйста, социальный портрет больного туберкулезом белоруса.
— Это мужчина в возрасте 35—55 лет, как правило, без высшего образования, злоупотребляющий алкоголем. 30 процентов — безработные, 20 процентов пациентов состоят на учете нарколога. Но это не значит, что болезнь грозит только выпивающим мужчинам.
— Это означает, что риск заболеть есть у каждого?
— Да, но все же туберкулез не грипп, когда проехал в автобусе рядом с больным человеком и заболел сам. Для того чтобы заболеть, нужен, во-первых, длительный контакт с пациентом, выделяющим большое количество возбудителя, в невентилируемом помещении. Второе условие — ослабление защитных сил организма.
«Сегодня альтернативы вакцине нет…»
— Сколько сегодня живут туберкулезные больные?
— Если человек излечивается, то продолжительность его жизни болезнью уже не ограничивается. Очаг в легких постепенно рассасывается, пациент со временем может даже забыть, что болел когда-то. Даже мультирезистентный туберкулез не приговор при одном условии — правильно подобранной схеме лечения. Человек должен знать: если он станет регулярно принимать препарат, то обязательно поправится.
— То есть без таблетки никак? Есть ли альтернативные методы, например дышать отваром из трав? А может, новый метод трансплантации стволовых клеток избавит от ежедневного приема лекарств?
— Можно пить и травы, но только на фоне непрерывного приема препаратов. Даже при пересадке от химиотерапии нельзя отказываться.
— Сколько в Беларуси больных туберкулезом сегодня выздоравливают?
— По критериям ВОЗ излечиваться должно 85 процентов больных. В нашей стране с лекарственно-чувствительными формами болезни выздоравливает 90 процентов пациентов, которые принимают препараты по схеме, при мультирезистентных — 60—70 процентов.
— А сколько на данный момент в нашей стране людей болеют активной формой туберкулеза, являясь опасными для окружающих бактериовыделителями?
— Около пяти с половиной тысяч.
— Как сегодня решается вопрос лечения болезни в тюрьмах? Когда заболевшего человека освобождают, за ним наблюдают медики? Какова реальная картина?
— Ситуация с туберкулезом в тюрьмах за последние 10 лет коренным образом поменялась. Пик заболеваемости среди заключенных пришелся на 1998 год — 1658 заболевших на 100 тысяч. Сейчас эта цифра уменьшилась в 6 раз и в общем количестве заболевших на тюрьмы приходится 2 процента. Раньше — около 10. В чем дело? Улучшились условия пребывания, питание, внедрены современные схемы лечения и химиопрофилактики. В прошлом году я побывал в женской колонии в Гомеле, там в госпитале организовано противотуберкулезное отделение, в котором условия лучше, чем во многих гражданских клиниках. Евростандарты и все удобства. Сегодня все заболевшие заключенные мужчины находятся в одном месте — в ИК-12 в Орше, куда время от времени для консультации выезжают и наши специалисты. Еще до освобождения местные органы здравоохранения информируются о прибытии нового пациента. Если бывший заключенный выделяет бактерии, то его на машине отвозят из тюрьмы сразу в противотуберкулезный диспансер. Принцип преемственности сохраняется.
— Позвольте усомниться в безопасности противотуберкулезной вакцины БЦЖ. Ведь не существует никаких доказательств того, что именно прививки помогли человечеству одержать победу в борьбе с некоторыми опасными инфекционными болезнями. Есть мнение, что в тех странах, где прививка БЦЖ никогда массово не проводилась или давно отменена, уровень заболеваемости туберкулезом низок. С другой стороны, там, где вакцинируют всех новорожденных, каждый год регистрируются десятки тысяч новых больных активной формой туберкулеза.
— Вакцинацию проводят практически во всех странах мира. Она не применяется там, где заболеваемость низкая. А не наоборот: заболеваемость низкая, потому что вакцина не применяется. Это рекомендации ВОЗ, которые основаны на доказательной базе. Надо понимать, что вакцина не предохраняет от заболевания: если привитый ребенок попадет в продолжительный контакт с больным, он может заболеть. Но она предохраняет от генерализованных форм и агрессивного протекания. Другое дело — ревакцинация, ее необходимость обсуждается. Массово у нас используется первая, вторая — выборочно. Сегодня альтернативы вакцине нет, хотя важен и сам ее состав: реактагенты, побочные эффекты.
— Откажутся ли белорусские фтизиатры от такого опасного способа диагностики, как проба Манту?
— Почему вы называете его опасным? Он не опасен. Его применяют во всем мире, а в западных странах даже у взрослых. А вот информативность его в последние годы действительно уменьшается из-за того, что тест не очень-то позволяет отличить инфекционную аллергию от вакцинальной. Но сейчас появились более чувствительные тесты, которые мы уже испробовали.
«Жертва» профессии
— Как часто врачи становятся «жертвой» профессии? Какие риски у самих фтизиатров?
— Фтизиатры болеют, и в основном те, которые работают в туберкулезных учреждениях. Каждый год в Беларуси заболевает около 10 врачей, раньше цифра достигала трех десятков. Болеют медики и чувствительной к лекарствам формой туберкулеза, и мультирезистентной. К сожалению, не всегда выздоравливают…
— А вы боитесь палочки Коха?
— Знаете, страха особенно никогда не испытывал: раньше недооценивал опасность, сейчас знаю риски и, если они высоки, пользуюсь защитными средствами при общении с пациентом — маской или респиратором.
— Употребляете витамины, лекарства, чтобы поддерживать иммунитет?
— Специально нет.
— Геннадий Львович, чем руководствуются медики, выбирающие фтизиатрию. Не приходится ли потом сожалеть?
— Эта профессия самая опасная, но и самая гуманная. Сюда люди идут по призванию. Ведь сегодня мы не можем платить всем нашим сотрудникам зарплату, соизмеримую с риском. Тот, кто пришел и остался, очень добрый и отзывчивый человек. Профессия требует не только врачебного мастерства, но и организаторских способностей, поиска психотерапевтических подходов. Не так-то просто убедить человека принимать препарат два года и постоянно поддерживать мотивацию к излечению. Нередки случаи, когда пациент сам не хочет или не может приходить за лекарствами в больницу, тогда медсестра сама обходит дома — разносит препараты.
К сожалению, бывают и трагедии, и поломанные судьбы коллег, когда они вдруг сами заражаются туберкулезом. Они уходят из профессии, чтобы больше постоянно не контактировать с возбудителем.
— Расскажите, пожалуйста, о причинах вашего выбора. Полагаю, не последнюю роль сыграла ваша медицинская семья…
— Да, бабушка моя была профессором рентгенологии, мама — микробиолог, долгие годы преподавала в медуниверситете. Папа, правда, преподаватель, учил математике. Я окончил минский медуниверситет, но, если честно, до последнего не знал, какую специализацию выбрать. Занимался в кружке при кафедре общей химии, и именно поэтому меня распределили сюда, тогда еще НИИ туберкулеза. Интересно, что зачет по туберкулезу я сдал с третьего раза, хотя вуз окончил с красным дипломом. Всю глубину и интерес проблемы, которая постоянно угрожает человечеству, я понял, только когда пришел работать сюда. Неизученных вопросов оказалось намного больше, чем ответов и решений.
— Со временем не пришло разочарование?
— Нет. Я вижу, что могу реально кому-то помочь. И не только как практикующий врач, но и как организатор. Убедился, что новые подходы в системе лечения этой болезни играют очень важную роль.
— Встречались ли вы со слу-чаями неожиданного выздоровления в, казалось бы, безысходных случаях? Что лежало в их основе?
— Много зависит от настроя и восприятия жизни. Помню одну пациентку с мультирезистентным туберкулезом. Несмотря на длительность лечения и небольшой спектр препаратов, который оставался, эффект оказался намного лучше, чем мы ожидали. Она была верующим человеком и очень позитивно относилась к жизни, не унывала из-за своего заболевания. Эта женщина недавно приезжала, и оказалось, что процесс в легких остановился — болезнь не прогрессирует. Поступали к нам дети с тяжелыми формами болезни, туберкулезными менингитами, с поражениями центральной и периферической нервной системы, но, к счастью, они выкарабкались и за последние годы ни одного смертельного случая не было. Но я бы отнес это не к чуду медицины, а к чуду человеческого милосердия, ведь врачи и медсестры их выхаживали, как родители. Дети уезжали от нас со слезами на глазах в прямом смысле слова.
— Накладывает ли профессия свой отпечаток на мировоззрение и восприятие людей?
— Не думаю, что она сказывается на поведении или характере, поскольку все это закладывается в детстве воспитанием. А вот опыт в профессии появляется. Допустим, хрупким медсестрам или другому медперсоналу я советую поправиться. Есть данные, которые однозначно связывают дефицит массы тела с повышенным риском развития заболевания. На кашляющего человека тоже выработался рефлекс. Однажды, когда ко мне в подъезд зашел бродяга и начал кашлять, я посоветовал ему сходить к доктору и провериться.
На снимках: профессор Геннадий ГУРЕВИЧ; так диагностируют функциональные показатели легких сегодня - исследование проводит младший научный сотрудник Артем ТОМАШЕВСКИЙ; а так исследовали легкие в 70-х годах прошлого века.
Фото: Валерий ХАРЧЕНКО
