Читателей «СГ» консультирует заведующий отделением лазерной микрохирургии глаза 10-й клинической больницы Игорь Заборовский

— Лазерную коррекцию, скорее, нужно относить к косметической или пластической хирургии, потому что медицинских показаний для нее нет. То есть делают ее в основном для повышения качества жизни. При этом есть четкий перечень показаний и противопоказаний. Ведь это хирургическое вмешательство, и после него возможны осложнения. Они встречаются редко, но все же есть. Поэтому обязательно предварительно проводится обследование пациента, чтобы выявить возможные противопоказания. Во время такой операции человек лишается части толщины роговицы глаза, и важно заранее рассчитать, критично это для него или нет. Есть и ряд других противопоказаний. Например, повышенное внутриглазное давление, катаракта, отслойка и разрывы на сетчатке, возраст. Так что улучшить зрение таким образом можно далеко не всем: примерно каждому пятому обратившемуся отказывают. Отсюда и непонимание людей: почему, мол,  кто-то до сих пор ходит в очках, особенно сами офтальмологи.

Многим кажется, что это простая операция, что на самом деле  не так. Да, технология отработана, но без серьезных навыков врач не в состоянии качественно выполнить коррекцию. В данном случае об опыте можно судить, если на счету хирурга не менее тысячи операций, когда он уже мог столкнуться с рядом нестандартных ситуаций, а потому знает, как с ними справиться. В Беларуси около 10 таких специалистов. Они работают в различных клиниках — как в государственных, так и в частных.

— Никаких страшных последствий и серьезных ограничений нет. В баню, как и в бассейн, не рекомендуется ходить только в течение первого месяца после операции. А физические нагрузки должны быть умеренными, но это не значит, что их нужно полностью исключить. От удара глаз тоже не рассыплется, как вы говорите. Раньше при рефракционных операциях делали радиальные надсечки на роговице. Вот тогда действительно роговица при определенных травмах могла разойтись по ходу надсечек. Но вы должны понимать, что любая травма, которая повредит ранее прооперированный глаз, повредила бы и здоровый. Просто в некоторых случаях последствия для органа зрения с коррекцией могут быть несколько тяжелее. Связано это с тем, что лазер истончает роговицу, поэтому очень важно измерить ее толщину заранее. Существует минимально допустимая толщина, при которой возможна такая операция. Если роговица тонкая, человеку отказывают в проведении процедуры.

Что самое плохое может произойти во время операции? По технологии, лоскут роговицы срезается микрокератомом (специальным микрорежущим инструментом), который в редких случаях может этот лоскут повредить. В результате человек может лишиться этой части роговицы, заживление будет достаточно долгим. Другой технический момент, когда лоскут срезается полностью, чего не должно быть. Впрочем, это тоже бывает крайне редко. Иногда могут возникнуть осложнения, вызванные истончением роговицы. Как известно, с одной стороны, на роговицу воздействует внутриглазное давление, с другой — атмосферное. Поэтому, если у человека есть склонность к повышенному внутриглазному давлению, роговица может деформироваться. Это называется эктазией роговицы. В таком случае она может и дальше истончаться и изменять кривизну. Эктазии роговицы — пожалуй, одна из самых больших проблем лазерной коррекции. Именно поэтому одно из противопоказаний для нее — повышенное глазное давление как признак глаукомы и предрасположенность роговицы к эктазии.

Вообще, неудачных коррекций крайне мало. В Беларуси, к счастью, не было случаев полной потери зрения после лазерной коррекции. Известны ситуации в сопредельных странах, когда несоблюдение санитарно-гигиенических требований привело к инфицированию глаза. Поверьте, в нашей стране подобное практически исключено. Так что вопрос скорее стоит не в том, что в результате коррекции человеку испортили имеющееся зрение, а в том, что пациент не получил того, что ожидал. Поэтому бывают недовольные. Тем не менее я не помню прооперированных, которые говорили бы, что лучше бы они не делали коррекцию.

— Одно из противопоказаний — это отсутствие зрения на втором глазу, потому что вы теоретически можете потерять зрение на единственном глазу в случае пусть даже редких осложнений. Я бы в вашем случае не рисковал. Лучше пользуйтесь очками.

— К сожалению, пока нет. Только косметическое замещение протезом.

— Этот вопрос вам следует обсудить с врачом после обследования. Вы должны понимать, что все методы дадут приблизительно одинаковый результат, потому что коррекцию делает тот же лазер, и отличие состоит в способе среза лоскута роговицы. Нюансы важны только для каких-то отдельных случаев, например, когда у человека очень высокие потребности к зрению, когда ему нужно видеть даже больше единицы. Производители рефракционных лазеров совершенствуют методики. Тем не менее принципиально новые виды коррекции за последние 10 лет не получили распространения. Изменились лишь подходы к формированию среза лоскута роговицы. То есть если раньше использовали микрокератом, то сейчас — фемтосекундный лазер. Люди иногда заблуждаются, называя его суперласик. Но на самом деле «супер» — это всего лишь коммерческий термин. Под ним подразумевают как фемтоласик, так и индивидуализированную коррекцию. В последнем случае аппарат (аберрометр) анализирует рефракционные отклонения в различных точках поверхности роговицы. Далее коррекция проводится в каждой ее точке в отдельности. Как правило, индивидуализированные программы имеют преимущества при миопии слабой и средней степеней. При высокой степени близорукости, дальнозоркости, астигматизме вид коррекции не настолько принципиален. Более важно обратить внимание на степень безопасности того или иного метода. Поэтому лучше всего при его выборе довериться врачу и его опыту. Конечно, не всегда это может быть объективно, потому что выбор упирается в функциональные возможности оборудования клиники. Когда они ограничены и аппаратура позволяет выполнять только один метод лазерной коррекции, естественно, пациенту будут предлагать только его. В белорусских клиниках сейчас закуплено и успешно функционирует оборудование, которое соответствует уровню клиник Европы и США, поэтому в этом плане мы не отстаем от ведущих стран мира. Однако фемтосекундный лазер пока есть только в 10-й клинической больнице, в Республиканском офтальмологическом центре, где он работает уже около 4 лет. Коммерческие клиники пока не могут себе его позволить, иначе операция стоила бы порядка двух тысяч долларов, что вдвое дороже коррекции с использованием микрокератома.

— Я помню свое мнение на этот счет, когда в нашей клинике не делали лазерную коррекцию, — взгляд на нее был совершенно другой. Сейчас мне интересно наблюдать, как изменилась психология врачей-офтальмологов по отношению к данной процедуре. Хорошим показателем считаю то, сколько врачей данной клиники сделали себе коррекцию. В нашем отделении таких пятеро, а во всей больнице — еще больше. Так что скажу точно: все, кто с этим работает, спокойно восстанавливают себе зрение таким методом. Эти люди остались довольны, о чем теперь говорят своим пациентам. Так что сегодня я не буду отказывать в операции даже тем, у кого миопия лишь минус 0,75 диоптрий, при отсутствии противопоказаний. 

— Есть еще другое, гораздо более сложное хирургическое вмешательство, например, имплантация интраокулярных линз. Но целесообразнее все же рассмотреть те три варианта, которые вы перечислили. Если нет возможности носить очки и линзы, тогда можно говорить даже о медицинских показаниях ради улучшения качества жизни. К слову, бывает, что у человека настолько сложная оптика, что она не компенсируется очками и линзами, поэтому ему остается только сделать лазерную коррекцию.

— Изначально нужно обследовать пациента, чтобы выявить возможные противопоказания. Если их нет, то иногородним операцию могут сделать в тот же день, и уже назавтра он может ехать домой. В нашей больнице ему открывается лист нетрудоспособности, который продлевается в поликлинике по месту жительства примерно на 7—10 дней. Это период заживления. Очень важно провести осмотр на следующий день. Дальше пациента может наблюдать врач в поликлинике. Если вдруг возникли какие-то вопросы, то  можно обратиться в клинику, где делали операцию.

В принципе, уже на следующий день после коррекции человек хорошо видит, хотя еще испытывает определенный дискомфорт. Больничный ему дается потому, что первое время, пока идет процесс заживления, пациент уязвим к инфекциям. Поэтому ему лучше избегать большого скопления людей. Плюс у всех на работе есть различные факторы риска. Пыль, дым, кондиционер — все это негативно может повлиять на глаза. Следует и сократить зрительную нагрузку. Наше зрение — не только оптическая система глаза, но и работа глазных мышц. Во время коррекции с мышцами никаких действий не производят – они самостоятельно перестраивают режим работы, однако нужно время, чтобы адаптироваться к новым условиям, на это может потребоваться 7—10 дней и более. При некоторых видах трудовой деятельности ограничения длятся дольше, иногда до месяца.

— Периферическая дистрофия сетчатки – это не противопоказание для лазерной коррекции. Главное, чтобы не было разрывов и отслойки сетчатки как осложнение дистрофии. Если у вас этого нет, значит, нет и противопоказаний. Сделанная ранее лазерная коагуляция тоже не имеет значения, если после нее все зажило. Более того, это своего рода профилактика осложнений во время операции. Нужно рассматривать каждый случай в отдельности, потому что нет человека с двумя идентичными дистрофиями. Словом, если у вас нет разрывов и отслойки сетчатки, речь вполне может идти о коррекции.

Что касается частных клиник, то вы должны понимать: главная цель любой коммерческой структуры — получить прибыль. Тем не менее нужно различать: одно дело политика компании, другое — профессиональный долг и желание со стороны врача работать в интересах пациента. Поверьте, если это квалифицированный специалист, он будет дорожить репутацией, а потому не совершит действий, которыми может вам навредить.  Когда у пациента негативный эффект от коррекции, врачу от этого тоже тяжело. В нашем врачебном мире нет принципиального деления на государственные и частные клиники. Среди профессионалов есть стремление к коллегиальности. В случае каких-то сложных, внештатных ситуаций мы звоним друг другу и советуемся.

— Прогрессирование миопии —  всегда плохо, но, к сожалению, не всегда с этим можно что-то сделать. Проблемными считаются случаи, когда человек в год добавляет 1—2 диоптрии, и предпринимаемое лечение не помогает. Еще хуже, когда есть наследственные факторы.

Что касается прогрессирования миопии после коррекции, то такие случаи тоже бывают. Многое зависит от величины исходного минуса. При близорукости слабой степени регресс после коррекции бывает крайне редко. При близорукости в 6 диоптрий – примерно в 20 процентах случаев. А при близорукости выше 8 диоптрий – не менее чем в 50 процентах случаев. Но вновь приобретенная близорукость обычно не бывает высокой степени. Как правило, она в пределах 1—2 диоптрий. Так что зрение не вернется на докоррекционный уровень. Следует учитывать, если у человека есть наследственные факторы, если близорукость прогрессировала до коррекции, то, как правило, она будет прогрессировать и после, потому что рефракцию изменили, но диагноз, а значит, и причины близорукости остались.

— Нагрузки для организма бывают естественные и неестественные. Неестественные, как правило, связаны с большим спортом, с какими-то профессиональными особенностями. Это не очень здорово в принципе для любого организма. К слову, я не знаю врача, который сказал бы, что поднятие штанги весом, превышающим вес самого человека, это хорошо и полезно для здоровья. Это нагрузка распределяется на множество органов, в том числе и на глаза. Нужно понимать, что у каждого есть свой предел здоровых физических нагрузок — в их рамках человек после коррекции может делать все что угодно, не связанное с травматизмом глаз. Если ваш спорт вписывается в эти рамки, то вы можете продолжать занятия. 

— Такие проблемы могут быть у людей, у которых изначально глаза видели по-разному. Также косоглазие могло быть скрытым. Человек привык пользоваться только одним, ведущим глазом, а после коррекции в процесс зрения включился второй. Это может вызывать затруднение и изменение положения оси одного глаза. Нужно время на адаптацию, после которой косоглазие должно пройти. Если нет, то может встать вопрос о дополнительной операции. Но это не лучший путь, который говорит о том, что до операции пациента недостаточно хорошо обследовали. Как правило, подобные проблемы выявляют еще до операции. С другой стороны, коррекция — это компьютерный математический расчет. А ответ живой ткани на воздействие может отличаться. Поэтому в небольшом количестве случаев результат не абсолютно предсказуем. Многое зависит от индивидуальных особенностей человека. Так что подобные последствия — не всегда показатель качества проведенной коррекции, это могут быть просто особенности конкретного организма.

— Мне кажется, рождение ребенка — это важнее. Поэтому отталкивайтесь от главных целей в жизни. Если же в ближайший год вы не планируете беременность и у вас нет медицинских противопоказаний для коррекции, то смело делайте ее. Роговица чувствительна прежде всего к наследственным факторам и к значительным изменениям гормонального фона. Беременность, когда гормональный фон женщины резко меняется, — действительно ограничение для такой операции. Поэтому нежелательно делать коррекцию накануне беременности и в период кормления грудью.

— Если у вас случится регресс, то вы сможете снова носить очки и даже пользоваться контактными линзами, если сохранится их переносимость. Вам может быть предложено провести лазерную докоррекцию, если позволит остаточная толщина роговицы. Вмешательство на этот раз будет менее травматичным, так как уже нет необходимости выполнять срез нового лоскута роговицы, а лишь приподнимается старый. Конечно, любые вмешательства должны быть ограничены. Поэтому человек, который планирует такую операцию, не должен ориентироваться на докоррекцию, тем более что она проводится в малом проценте случаев. Делать докоррекцию можно, как правило, не раньше чем через 6 месяцев после коррекции. Но можно и через 5—10 лет, если зрение вновь снизилось. Например, буквально сегодня я выполнил докоррекцию миопии человеку, которого прооперировали еще в 1998 году.

mizkevich@sb.by

Фото автора