«Я был бы счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине», — как–то нашел смелость признать, пожалуй, лучший терапевт XIX века, профессор Сергей Боткин. Времена меняются, проблема не исчезает. Кажется парадоксальным: современные технологии, методики и инструментарий в медицине непрерывно совершенствуются, а пациента подчас продолжают лечить не от того, чем он болен, неверно трактуя его состояние. Почему случаются погрешности врачебной диагностики? Главное — как их не допустить?
Редкий случай
Одна из объективных причин — редкие заболевания. Здесь бы и хотелось огласить полный перечень медицинских успехов, однако, увы. На 6 тысяч известных в мире «экзотических» недугов только для 200 разработаны методы лечения. Случается, проявления и симптомы болезни заметны даже «на глаз» с первых дней жизни. А порой понять, чем болен человек, не могут спустя годы даже специалисты. Ведь болезнь причисляют к редким, если встречается она у одного из 2 тысяч людей. Но есть и сверхредкие заболевания, обнаружить которые удается у одного из 100 тысяч и более человек. Сложность в том, что эти недуги могут маскироваться под «банальные» заболевания.
Например, талантом к такой мимикрии обладает наследственный ангионевротический отек — НАО. Причина этого состояния — «поломка» одного из генов. В Беларуси 25 — 30 человек живут с таким диагнозом (предположительно их в десять раз больше). Проявляется болезнь отеками лица, желудка, кишечника и других органов. Самое опасное — гортани, когда в любой момент возникает риск для жизни из–за удушья. А кроме этого, НАО — это еще боли в животе, тошнота и рвота. Посему неверно звучат врачебные заключения об остром аппендиците, хроническом дуодените, болезни Мейжа, даже множественных язвах желудка. За ними следует бесполезное хирургическое вмешательство... А ведь есть все возможности диагностировать эту патологию, но часто пациенты лечатся не у тех специалистов — аллергологов или участковых терапевтов, которые, увы, даже не предполагают у своего больного этот диагноз. А надо бы — у врача–иммунолога!
Охота за клиническим мышлением
«Медицина — обширная область знаний, человеческих болезней чрезвычайно много, поэтому ошибки диагностики были, есть и будут, — мнение профессионала дела, врача с более чем сорокалетним опытом, заведующего 2–й кафедрой внутренних болезней БГМУ, профессора Николая Сороки. — У подобных ошибок есть много причин. Среди объективных — кратковременное и тяжелое состояние человека, которого доставляют в стационар, и в течение часа он может погибнуть. Но как за это время разобраться, что с ним? Вот и почва для возможной ошибки...»
Еще одна причина — многосистемный характер заболеваний, когда один недуг дает знать о себе совершенно разными проявлениями. Николай Федорович рассказывает, что еще 25 лет назад никто не знал об антифосфолипидном синдроме, который заявляет о себе абсолютно по–разному. У одного высыпаниями на коже, у другого случался инсульт или инфаркт, могут развиться мигрень, порок сердца, кровотечение или тромбоз вен. Список можно продолжить. Проявлений много, причина одна — системное аутоиммунное заболевание — антифосфолипидный синдром. И если лечащий врач с неидеальным клиническим мышлением его не заподозрит, больной будет ходить от одного узкого специалиста к другому годами. А чтобы увидеть истинную причину, доктору прежде необходимо знать о такой патологии.
«У 40–летней женщины случился тяжелый приступ головной боли. Врач ставит диагноз последствия перенесенной нейроинфекции, она действительно переболела гриппом. Проходит год, появляются нарушения мозгового кровообращения. За дело берется невролог. Еще спустя полгода — температура и скованность в суставах. Ревматолог дает заключение — артрит. К проблеме присоединяются загрудинные боли, кардиолог резюмирует — ишемическая болезнь сердца», — подробно рассказывает о реальном клиническом случае Николай Федорович. Спустя пять лет безуспешного лечения женщина попала в реанимацию с очередным приступом нарушения мозгового кровообращения. Тогда ночью дежурил молодой врач, два года назад окончивший медуниверситет. Он тщательно изучает анамнез и делает предположение: у его пациентки антифосфолипидный синдром. Лабораторные исследования все подтверждают. В крови обнаружены антитела, атакующие собственный эндотелий — внутреннюю оболочку сосудов. Угроза образования тромба, а значит, опасность для жизни, здесь вовсе не шутки. Но после определения верного диагноза пациентка получает эффективное лечение. Снята вероятность инсульта и стенокардии. Наконец, прекратилось ее безрезультатное хождение от одного врача к другому.
Век учись
Специалисты откровенны: есть субъективная почва для врачебных ошибок. На первом месте — недостаточные медицинские знания. Многое видно уже в студенческой среде: один готов ночевать в университете и клинике, другой только отбывает учебные занятия. И уровень знаний здесь явно различный. Во втором случае только посредственный. Какое уж здесь клиническое мышление, если думать необходимо логически, анализируя, синтезируя в общую картину каждый симптом. Проще делать все механистически — по принципу сложения.
Узкая специализация врачей — еще одна проблема. Доктора, которые смотрят на своего пациента в целом, — терапевты. Но и они не боги, потому вынуждены отправлять больных к узкопрофильным коллегам. Меж тем после такой консультации врач должен оставаться критичен к полученному заключению. Ведь именно лечащий доктор несет ответственность за пациента, консультант видел его лишь полчаса и в чем–то мог ошибиться. Его мнение должно приниматься к сведению, но не абсолютизироваться.
Непререкаемый авторитет
В медицине исторически сложилось так, что молодой доктор должен доверять более опытному коллеге, именитому — со званиями и регалиями — особенно. Посему диагноз, поставленный профессором, рядовой врач не осмелится опровергнуть и снять, даже если имеет веские основания. Как решить эту проблему? В подобной ситуации лечащий врач имеет полное право направить пациента к другому специалисту — кандидату наук или профессору, который возьмет на себя смелость изменить прежний врачебный вердикт. Можно организовать консилиум специалистов.
И еще о причинах промашек, погрешностей, неверных выводов по диагнозу. Возникают они из–за лишнего доверия врача результатам лабораторных и инструментальных исследований. Да, сегодня диагностика при помощи медицинского оборудования необычайно помогает специалисту. Но профессионал всегда сопоставляет клинические проявления заболевания с результатами полученных инструментальных или лабораторных данных. Однако, увы, на практике случается так, что врач больше доверяет не своим наблюдениям, а делает окончательное резюме, основываясь на результате диагностического исследования. Например, показания УЗИ сердца или эхокардиографии — метода, без которого не обойтись в исследовании пороков сердца. И если выполняет его доктор, который что–то проглядел, где–то просчитался, терапевт, опираясь на его неверный вывод, лечит пациента от порока, которого у того никогда не было.
«Людям, да и некоторым руководителям кажется: если оснастить больницы современным оборудованием для диагностики, это значительно продвинет медицину вперед. Заблуждение! Самое главное — кто будет работать с этой техникой, — уверен профессор Сорока. — Малоквалифицированные врачи — это большая беда. Особенно что касается методов УЗИ–диагностики. К примеру, недоученный врач может увидеть у плода порок развития, а значит, настаивать на прерывании беременности своей пациентки. Были, увы, и подобные случаи».
А еще одна проблема, почва для врачебных ошибок — временной регламент, отведенный доктору на прием одного пациента. Всего 12 минут! Даже на первичного больного. Педантично и тщательно собрать анамнез за такое время даже опытному врачу не под силу. А если случай незаурядный, особенный? Вот и получается: прием врача в поликлинике — это конвейер, где есть спешка, а значит, механистичность, стереотипность работы. Ошибок не избежать.Сколько необходимо доктору времени на прием одного пациента? По мнению специалистов, минимум — 20 минут.
Пять ступеней
«Я все время говорю об этом студентам. Проводите диагностику, словно идете по ступеням лестницы. Первое, что должен сделать врач, — собрать анамнез. Добросовестно, внимательно и скрупулезно. Расспросить пациента обо всех его жалобах и проявлениях болезни. Второй важный шаг — изучить общее состояние человека — прослушать и осмотреть его. Третий — получить и проанализировать результаты простейших исследований: анализов мочи и крови, ЭКГ, рентгенограммы органов грудной клетки. Если все это есть, на руках около 80 процентов информации о диагнозе, — подробно об этапах диагностики говорит Николай Федорович. — Далее четвертый шаг — биохимия и УЗИ; пятый — ангиография, коронарография, МРТ и другие современные методы исследований. Они важны и необходимы, но лишь подтверждают врачебные предположения после трех первых шагов. А если сразу прыгнуть на пятую ступень, можно и «провалиться».
И в принципе, по мнению профессионалов с хорошей репутацией, грамотный доктор на любой вопрос должен знать ответ «почему»? Почему болит? Почему такая реакция, почему она длится столько времени? Если ответа нет — диагностируй, думай, советуйся...
Советская Белоруссия №129 (24266). Вторник, 16 июля 2013 года.
