Директор РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии — о сложных пациентах, ситуации с детской заболеваемостью и новых методах диагностики и лечения туберкулеза

Еще пару десятков лет назад казалось: благодаря повсеместной вакцинации и эффективным препаратам туберкулез практически удалось победить. Но уже в 1990-х появились штаммы, устойчивые к имеющимся лекарствам, — с тех пор болезнь стала глобальной проблемой, от которой каждый год умирает более миллиона человек по всему миру. Неудивительно, что ВОЗ призвала страны объединиться в борьбе с коварной инфекцией и к 2035 году намерена вовсе ее искоренить. Корреспондент «Р» поговорила с директором РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии Геннадием Гуревичем о том, как мотивировать пациентов принимать терапию и кто сегодня находится в особой группе риска.

Цифры громче слов

— По статистике ВОЗ, в среднем в мире темпы снижения заболеваемости туберкулезом — порядка 2 процентов, а смертности — около 5 процентов в год. А какие показатели в нашей стране? 

— Темпы снижения заболеваемости выше, чем в других странах Европейского региона. А именно: за последние 4 года смертность от туберкулеза снизилась на 37 процентов, заболеваемость — на 34 процента. В прошлом году с учетом рецидивов туберкулезом зара­зилось на 7,5 процента людей меньше, чем в 2018-м, а умерло от инфекции — на 15,4 процента меньше. Больше всего больных туберкулезом в Гомельской и Могилевской областях: это связано с региональной близостью к России. В целом по стране у нас заболеваемость 23,3 человека на 100 000 — это очень хорошая цифра, если учесть, что 6–7 лет назад было 50–60 человек. Причем это не спорадический процесс — такие результаты связаны как раз с нашей активной работой. 

— Но вместе с тем у нас растет удельный вес пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом. А ведь у них процесс лечения растягивается на многие месяцы, в это время нужно принимать десятки очень токсичных препаратов. Наверняка выдержать такую терапию очень сложно, особенно если есть какие-то сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. Часто ли вы сталкиваетесь с тем, что нужно прерывать лечение? 

— Действительно, это большая проблема. Еще в 2011 году мы провели надзорное исследование и поняли, что 33 процента впервые выявленных пациентов имеют множественную лекарственную устойчивость, а среди повторно заболевших цифра достигает 60 процентов. Это один из самых высоких показателей в мире среди стран, где проводились подобные исследования. Если лекарственно-чувствительный туберкулез лечится полгода, то мультирезистентный — около двух лет. Бывает, что приходится прекращать терапию, но мы все же стараемся лечить сопутствующие заболевания. То есть обращаем внимание не на конкретную болезнь, а на состояние пациента в комплексе, подбираем комфортное сочетание лекарств. 

У многих легкие не болят, поэтому пациенты относительно неплохо себя чувствуют и не видят смысла лечиться. В то же время туберкулез — это одна из немногих болезней, при которой необходимо обеспечить контролируемое лечение, прием препаратов в присутствии медработников. В этом плане есть проблема: 4–5 месяцев пациент находится в стационаре (пока не становится безопасным для окружающих), а после этого еще полтора года лечится амбулаторно. В это время он должен каждый день ходить в диспансер и принимать противотуберкулезные препараты, но многие не выдерживают и прекращают лечение. Тогда возникает рецидив, развивается устойчивость к лекарствам, и все нужно начинать повторно.

— В таком случае, как мотивировать людей принимать лекарства?

— Есть различные бонусы. Например, дисциплинированным пациентам пару раз в месяц бесплатно выдаются продовольственные пайки, некоторым предоставляют проездные билеты. Уже несколько лет работает видеоконтролируемое лечение: больной получает смартфон со специальной программой и принимает таблетки перед экраном, записывая процесс на видео. Таким образом, ему не нужно постоянно ходить в диспансер.

Но если человек отказывается от препаратов, многократно нарушает режим, мы направляем его на принудительное лечение в больницу закрытого типа — туда он попадает по решению суда. Такие медучреждения есть в каждой области, там все очень строго — работают охрана, милиция. К сожалению, именно несознательные люди поддерживают статистику заболеваемости и очаг инфекции в обществе.

Латентный пациент

— 50–60 процентов всех больных туберкулезом — это бывшие заключенные, алкоголики, бездомные и безработные. И вот когда некурящий, непьющий человек заболевает туберкулезом, это шок для семьи и родных: мол, как так, болезнь же не нашего «уровня». Насколько остро переживают такие люди? 

— Не скрою, больничная атмосфера давит, ведь рядом лежат люди, которые заболели, если можно так выразиться, не случайно. С пациентами работают психологи, а врачи стараются по возможности быстрее выписать из стационара. Если у больного лекарственно-чувствительный туберкулез, то спустя 2 месяца он возвращается домой, на работу, учебу — в общем, в свою привычную среду. 

Заболеваемость зависит от восприимчивости организма. Но это не грипп, нельзя заразиться из-за того, что в автобусе кто-то на вас чихнул: с возбудителем нужно провести несколько часов в плохо проветриваемом помещении. На самом деле у 70 процентов людей есть «спящие» бактерии туберкулеза, приобретенные еще в детстве. Большинство из них никогда не «проснется», но бывают исключения. Чаще всего туберкулез реактивирует сопутствующая инфекция, в группе риска находятся люди с ВИЧ — у них в 100 раз выше вероятность заболеть. Туберкулезу подвержены диабетики, люди с язвенной болезнью желудка, а также принимающие гормональные препараты. 

— Какая у нас ситуация с детским туберкулезом?

— В год заболевает 21–23 ребенка, хотя еще десять лет назад туберкулез диагностировали у 150 детей и подростков. Как правило, это дети, которые находятся в очагах инфекции: например, болеющий родственник вернулся из заключения и проводит много времени рядом с ребенком. К счастью, уже много лет нет случаев смерти среди детей — мы используем самые лучшие препараты, которые помогли достигнуть практически 100-процентной излечиваемости. 

Пришел, увидел, полечил

— Давайте поговорим о новых методах диаг­ностики болезни. 

— Наша противотуберкулезная программа считается одной из лучших в Европе. В апреле прошлого года ВОЗ присвоила образовательному центру РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии статус «сотрудничающего центра ВОЗ» — единственного в СНГ. Это значит, что мы можем обучать иностранных специалистов новым режимам лечения мультирезистентного туберкулеза. В центре уже побывало более 40 человек из Казахстана, Украины, Молдовы и даже Африки. 

В стране есть возможность молекулярно-генетической диагностики туберкулеза — в течение нескольких часов она позволяет не только выявить возбудителя, но и определить устойчивость к препаратам. Раньше мы лечили фактически вслепую, а теперь бьем по нужным точкам. Бывают также случаи, когда по мокроте не можем определить, есть ли у человека инфекция. Тогда мы делаем малоинвазивную операцию (видеоторакоскопию) с биопсией легочной ткани и комплексно исследуем полученный материал. 

Что касается самого лечения, пару лет назад в мире появились новые лекарства, которые позволяют побороть туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью. Белорусы получают все препараты бесплатно, но мы подсчитали, сколько государство тратит на одного пациента. В среднем стоимость одного дня в стационаре — 125 рублей, на лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза уходит чуть более 9000 рублей за курс, а мультирезистентного — около 60 000 рублей. Деньги большие, но мы видим и отдачу. 

— Стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза к 2035 году кажется вам осуществимой?

— Не могу сказать, что полностью искореним болезнь, но точно минимизируем ее до спорадических случаев. Ситуация улучшается: мы сократили сроки стационарного лечения на 20–40 процентов, закрыли 33 процента коек в стационарах. Благодаря уменьшению количества пациентов фтизиатрам стало проще, они лучше обслуживают больных, делают акцент на сопутствующих патологиях. Будем стараться, чтобы выполнить намеченный ВОЗ план.

ЦИФРА

В стране в прошлом году туберкулезом заболели 1759 человек — это на 155 меньше, чем в 2018-м. 

А всего на учете в противотуберкулезных диспансерах стоит около 3000 пациентов с активными формами туберкулеза.

glushko@sb.by