По поводу чего только не переживало в последние десять лет человечество, нервно «кликая» информационные ленты и щелкая телевизионным пультом! Атипичная пневмония, «птичий грипп», «свиной», «огуречная лихорадка». И все по одному и тому же сценарию: вспышка новой загадочной болезни — всеобщий ажиотаж — заявления ВОЗ — энергичный обмен уколами в поисках виноватого. И снова мы на низком старте, не зная, откуда ждать беды. Даже по поводу эпидемии 2009 года многие до сих пор пребывают в глубоком недоумении: что же это было? С такого вопроса и началась очередная дискуссия в конференц–зале «СБ» о микробах — великих и ужасных, — собравшая за одним столом Ирину ГЛИНСКУЮ, заведующую отделением иммунопрофилактики Минского городского центра гигиены и эпидемиологии; Валентина КОРОВКИНА, профессора кафедры фтизиопульмонологии БелМАПО, доктора медицинских наук, профессора; Леонида ТИТОВА, члена–корреспондента НАН Беларуси, заведующего лабораторией клинической и экспериментальной микробиологии РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, и Григория ЧИСТЕНКО, заведующего кафедрой эпидемиологии БГМУ, доктора медицинских наук, профессора.
Л.Титов: Можно смело сказать, что эпидемия гриппа 2009 года и была той пандемией, которую на протяжении последних лет ждало человечество, так ее квалифицировала и ВОЗ. Действительно, вдруг возник штамм, отличающийся от остальных тем, что у него, с одной стороны, есть гены вируса гриппа человека, а с другой — гены вируса гриппа свиней. Кроме того, уже в первые месяцы, когда вирус находился, можно сказать, в зачаточном состоянии, он начал меняться генетически. Сами подумайте: возникает принципиально новый штамм, который распространяется очень быстро, захватывает огромные территории и инфицирует миллионы людей! Если бы он вызывал еще и тяжелое течение заболевания, то человечество, безусловно, столкнулось бы с серьезнейшей угрозой. Естественно, все были заняты только одной мыслью: как побыстрее найти ответ на этот вызов? И благодаря достижениям современной науки удалось достаточно скоро расшифровать геном пандемичного вируса. В целом он невелик: где–то порядка 11 тысяч нуклеотидов. Геном бактерий куда сложнее. А сделав расшифровку, мы получили возможность быстро определять такой вирус у больных, у тех, кто с ними контактировал. В тот период я исполнял обязанности директора Института эпидемиологии и микробиологии. И могу сказать, что уже в мае мы были готовы. Была создана диагностическая система на основе рекомендаций ВОЗ, с помощью метода цепной полимеразной реакции. И как только в середине августа появились 
первые инфицированные, они были сразу же обследованы, соответственно им было вовремя назначено лечение. Надо сказать, с 2009 года до конца 2011–го был полностью расшифрован геном вируса примерно у 6 тысяч проб–изолятов, выделенных у заболевших. Сейчас эти данные собраны в специальной базе. Часть наших изолятов, кстати, тоже была послана в референс–лаборатории в Лондон и Атланту. И каждый исследователь, который хочет узнать проблему поглубже, может сам проанализировать эту информацию.
«СБ»: Иными словами, благодаря возможностям современной науки второй «испанки» удалось избежать?
Л.Титов: Я бы не сказал, что можно спать спокойно. Потому что вирус постоянно меняется. И совокупность даже незначительных изменений в итоге может дать совсем новое качество. Факт, что этот вирус циркулирует и сегодня. Он ищет свою нишу в популяции человека, возможно, набирая обороты. Поэтому борьба еще пока идет.
Г.Чистенко: Пандемия продолжалась с марта 2009 года по август 2010 года, затронула 214 (!) стран мира и унесла 18 тысяч 449 жизней. Много это или мало? Вопрос несколько циничен. Ведь каждый случай — это трагедия. Но если сравнивать с «жатвой» всех других инфекционных болезней, то от них в мире ежегодно умирают 15 — 17 миллионов человек. А от сезонного гриппа — 500 тысяч...
«СБ»: Если вирусы такие коварные, изменчивые, то мы обречены с ними постоянно воевать?
Л.Титов: В этом и есть диалектика жизни. Мы живем в окружении мира микробов и все время боремся с ними, а они борются против нас.
В.Коровкин: Что такое микробы? Это одна треть всей биомассы на нашей планете. А сколько лет этой биомассе? Миллиарды. А сколько лет гомо сапиенс как виду? Чуть более 2 — 3 миллионов. Конечно, за долгий срок своего существования на Земле микробы научились приспосабливаться. Это их естественное состояние.
Г.Чистенко: Раз идет речь о войне, то в ней должны быть победители и побежденные. Но если человек пришел в мир, который давным–давно населяли микроорганизмы, то наивно надеяться, что он сможет полностью одержать над ними верх. Нам надо научиться жить в окружении микробов. Ведь из всех существующих только часть — болезнетворные. Вот с ними нужно бескомпромиссно бороться. Человечество здесь преуспело. Допустим, по нашим расчетам, за время проведения вакцинации против кори в Беларуси удалось предупредить более 2 миллионов случаев заболевания.
Л.Титов: Человеческая популяция растет, соответственно в ней идет постоянное генетическое изменение. И такие факторы, как рост качества жизни, улучшение благосостояния, питания, чистая вода, в которой нет практически никаких болезнетворных микроорганизмов, отчасти оказывают влияние на организм человека и, видимо, на его потомство. Возможно, уже сформировалась часть популяции, которая более восприимчива к возбудителям инфекций. Знаете, какое главное приобретение эволюции в защите от инфекционных агентов? Иммунная система. Вот почему сегодня так важно знать ее состояние у каждого. Тогда можно было бы более точно определить группы риска. Сейчас мы относим к ним людей, у кого уже есть определенные клинические проявления. А надо бы как можно раньше расшифровывать мутации в значимых генах: как они будут влиять на восприимчивость к инфекциям? Это новый уровень знаний, начало так называемой постгеномной эры. Нужно понимать: некоторые особо активные микробы в организме человека с определенной суммой генетических дефектов могут чувствовать себя вольготно и спокойно размножаться. И вот это и представляет угрозу.
В.Коровкин: Я тоже считаю, что будущее медицины как раз за выявлением групп риска на основании генетического исследования иммунной системы. С другой стороны, возникает вопрос: а к чему ведет наша постоянная борьба с микробами? Да, немало особо опасных инфекционных заболеваний мы победили. Но... Вот у меня на руках постановление коллегии Минздрава. Там прямо говорится, что сейчас одна треть вновь диагностированных и две трети ранее не леченных пациентов с бактериовыделением страдают туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.
Л.Титов: Проще говоря, треть пациентов, которые до того не проходили лечения, уже и лечить будет нечем!
В.Коровкин: Есть данные, что в мире около 20 миллионов людей болеют туберкулезом, что в год фиксируется по 8 — 9 миллионов новых случаев и что 3 миллиона человек от туберкулеза умирают... А скажите мне, пожалуйста, сколько людей инфицировано лекарственно–устойчивыми штаммами? Знает ли кто–нибудь? Мы, фтизиатры, сегодня говорим, что нужно создавать хосписы. Разве мог я полвека назад, на заре своей врачебной карьеры, предположить, что у нас будет примерно 800 пациентов, с которыми можно, увы, сделать только одно — изолировать от общества?
Л.Титов: Потому что, по сути, это ходячие резервуары опаснейшей инфекции... Кстати, у нас в центре совместно с РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии уже разработана диагностическая система для выявления микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью. Ведь пока диагностика туберкулеза — дело небыстрое. Чтобы выделить возбудителя у больного, получить первичный рост культур, необходимо примерно 7 — 8 недель, а потом примерно еще столько же, чтобы определить, чувствительна ли бактерия к имеющимся на сегодня препаратам. А наша система позволяет это сделать в течение одного дня!
В.Коровкин: Блестяще! Мы, фтизиатры, готовы хоть завтра ею воспользоваться.
Л.Титов: Система уже прошла апробацию. Главное, чтобы был заказ на ее изготовление. И второй момент, который нельзя сбрасывать со счетов: к сожалению, не все больные туберкулезом выздоровеют даже в том случае, если препарат будет действовать на микроб.
«СБ»: Почему?
Л.Титов: Дело опять же в особенностях иммунной системы. Человек может подхватить другой штамм, более агрессивный. Если у него иммунная система не вернулась в нормальное состояние, есть большой риск. Поэтому мы и создали сейчас метод иммунотерапии больных туберкулезом на основе клеточных технологий. Сначала получаем клетки крови пациента, клетки его иммунной системы — моноциты. Потом их культивируем, и они превращаются в так называемые дендритные клетки, которые есть основа иммунного ответа. Судя по всему, у многих больных туберкулезом повреждена именно эта система. Когда дендритные клетки плохо работают, то другие клетки иммунной системы — Т–лимфоциты — просто не узнают микроб и соответственно не отвечают. Наша цель — восстановить эту способность при помощи сложных манипуляций и вернуть пациенту уже «обученные» клетки.
В.Коровкин: Проблема в том, что противотуберкулезные препараты, которые медицина применяет последние 50 — 60 лет, уже исчерпали свой ресурс. И если не предпринять срочных мер, через 10 — 15 лет половину больных вообще не сумеем вылечить. А еще через десятилетие 80 — 90 процентов наших пациентов будут с множественной лекарственной устойчивостью. Не от хорошей жизни фтизиатры взяли на вооружение средства, применяемые при пневмонии, — фторхинолоны, макролиды. Но к ним, увы, тоже мгновенно возникает устойчивость. Поэтому те наработки, которые есть у Леонида Петровича, для нас просто бесценны. Вообще, туберкулез — странная, своеобразная инфекция. Все–таки, по–видимому, мы имеем к нему врожденный иммунитет. Судите сами. Одна треть населения планеты инфицирована микобактериями, причем из поколения в поколение эта когорта увеличивается. То есть эта инфицированность играет и некую положительную роль, в какой–то степени тренируя иммунитет.
«СБ»: Устойчивыми к антибиотикам становятся и пневмония, и менингит, и дизентерия. Человечество само умалило роль антибиотиков, когда врачи начали их без разбору назначать, а пациенты — бездумно принимать?
В.Коровкин: Микробы мы должны знать и уважать. А у нас, к сожалению, практикуют часто так называемую эмпирическую терапию. Бронхит, пневмония — тут же антибиотики. А что за возбудитель, восприимчив ли к этому препарату? Более того, есть «золотое правило второго визита». На второй день врач должен поинтересоваться: как? Не помогает — значит, ты не угадал. Если бы я был владельцем частной клиники, я бы в приемном покое посадил микробиолога и платил ему зарплату по самой максимальной ставке, чтобы он у каждого поступающего больного с легочной патологией исследовал все досконально.
Л.Титов: Действительно, нередко антибиотики назначают, как говорится, с потолка. Да, есть протоколы, но вероятность, что лечение по ним достигнет цели, — около 50 процентов. Сейчас мы организовали систему микробиологического мониторинга за лечебными учреждениями: какие микроорганизмы от пациентов там выделяются, каков уровень их устойчивости к тем антибиотикам, которые закупает аптека, и т.д. Могу сказать, что данные по стране в разных клиниках сильно отличаются. Иногда на порядок! Надо серьезнее заняться этой проблемой, чтобы и улучшить лечебный процесс, и усилить профилактику внутрибольничных инфекций.
«СБ»: Может, фтизиатрам надежды надо связывать с новой прививкой от туберкулеза?
В.Коровкин: Да, нам нужна новая вакцина. БЦЖ предупреждает не туберкулез как таковой, а худший, прогрессирующий вариант его развития.
Л.Титов: Я полагаю, что через 5 — 10 лет появятся новые вакцины, скорее всего, не на основе возбудителя туберкулеза крупного рогатого скота, как сейчас, а на базе генов и белков возбудителя туберкулеза человека. Они, думаю, будут защищать и от лекарственно–устойчивого туберкулеза.
И.Глинская: Безусловно, как только появится такая вакцина, будет подтверждена ее эффективность и безопасность — мы на нее перейдем. Но хочу заметить, что вакцина, которая используется сейчас, БЦЖ, работает. Заболевшие дети и подростки — редкость. Тяжелых форм, летальных исходов от туберкулеза среди них нет. Хотя БЦЖ вызывает у населения наибольшие нарекания, наверное, потому что мы предлагаем ее делать уже в родильном доме. Ссылаются на опыт некоторых стран Западной Европы, где прививают только детей из групп риска (например, мигрантов). При западноевропейском уровне заболеваемости туберкулезом, да, такая тактика оправданна, но у нас — нет.
Л.Титов: Почему мы наблюдаем всплеск туберкулеза в странах СНГ? Из–за миграционных процессов. С территории Индии, Китая приходят новые штаммы, опасные уже потому, что наша иммунная система с ними раньше не встречалась. А вот для мигрантов наши штаммы более грозные. Вообще, в Индии самый высокий риск заразиться туберкулезом. Я был там в составе международной комиссии по оценке медицинских последствий аварии на заводе в Бхопале. И обследовал людей — молодого рабочего, мать двоих детей, у которых реакция Манту была вдвое больше нормы. Характерные симптомы тоже были налицо. Но они, как выяснилось, никуда не обращались, ничем не лечились. Побывал я и в местной туберкулезной клинике... Знаете, в этой ситуации ту борьбу, которую ведет с туберкулезом ВОЗ, надо будет продолжать еще несколько столетий!
«СБ»: Все сейчас находятся в ожидании эпидемии гриппа. С одной стороны, вы говорите: пандемия уже прошла. С другой — вирус постоянно мутирует. Как человеку без медицинского образования увязать для себя эти два факта? Как, например, посоветуете относиться к статье терапевта Павла Шкутко «Вакцина от гриппа — это игра в угадайку», которая так всех взволновала?
И.Глинская: Красной нитью через всю статью проходит тезис «медики лишь угадывают, какой вариант гриппа придет к нам». Конечно же, это не так!
Г.Чистенко: Сейчас в мире следят за этим вирусом, держат руку на пульсе 110 лабораторий. Информация в конечном итоге стекается в ВОЗ, анализируется, потом и даются конкретные рекомендации производителям по составу вакцин на предстоящий эпидемический сезон.
Л.Титов: Состав вакцины на сезон определяется с точностью до 99 процентов.
«СБ»: Интересно, многие ли последовали совету доктора Шкутко и отказались от прививки? Тем более что в этом году была закуплена китайская?
И.Глинская: Я бы сказала, наоборот, количество желающих из года в год увеличивается. Если в 2003 году у нас привились только 5,5 процента минчан, то в этом — уже почти каждый третий. Хочу заметить, что китайская противогриппозная вакцина производится на предприятии, соответствующем требованиям GMP, с сертификатом, который подтвердили международные эксперты. Точно такой же сертификат они выдают и немецким производителям, и французским. Все эти вакцины совершенно идентичны. Специалист РНПЦ эпидемиологии и микробиологии посещал производство в Китае перед тем, как эта вакцина была у нас зарегистрирована. И никаких замечаний у него не возникло. Более того, в нашей стране проводились сравнительные исследования французской вакцины и китайской. Никаких отличий по безопасности, по способности вызывать иммунный ответ!
Г.Чистенко: В тактике вакцинопрофилактики гриппа в последние десятилетия многое поменялось. Если раньше за счет прививок старались подавить эпидемический процесс, снизить заболеваемость в целом, то сегодня они предлагаются в основном тем людям, для здоровья которых грипп представляет наибольшую угрозу. Ведь он подписывает приговор, а приводят его в исполнение другие заболевания. Между тем доказано: после прививки от гриппа у пожилых людей и пневмоний меньше в среднем на 53 процента, и госпитализаций — наполовину, и летальных исходов — на 68 процентов!
Л.Титов: Иммунизация с биологической точки зрения важна как для молодых, так и для людей более старших возрастов. У первых иммунная система еще не знакома с основными возбудителями. И потому чрезвычайно важно настроить ее так, чтобы защититься от тяжелого варианта развития событий. А для лиц старших возрастов иммунизация — это как хорошо упакованный продукт высокого качества. С годами иммунитет стареет, слабеет, и надо интегрировать его основные звенья, как бы тренировать. Между прочим, это необходимо и для защиты против рака, других серьезных заболеваний. Представьте: в класс входит учительница, а там шумят, галдят, допустим, 40 учеников. В подобном хаотичном состоянии находится и иммунная система у пожилого человека. Так вот хороший педагог быстро привлечет всеобщее внимание. Так и вакцина — мобилизует все защитные силы.
«СБ»: Но читатели не раз жаловались, вот, мол, сделали прививку от гриппа — и все равно заболели. Причем тяжело.
И.Глинская: Как–то одна моя знакомая решила вакцинировать от гриппа своего ребенка. Мы с ней все обсудили, но в поликлинике предложили другой вариант. Она решила отложить прививку на день и еще раз со мной проконсультироваться. Но наутро ее ребенок слег с температурой под 40. Они даже в больницу попали. После этого она призналась: «Сделали бы прививку в тот день, я бы все связала именно с ней. И никто не смог бы мне доказать, что это не звенья одной цепи!» Мы всегда говорим: наиболее оптимальные сроки вакцинации от гриппа — сентябрь — ноябрь. Однако в то же время увеличивают свою активность и другие инфекции — аденовирусные, респираторные. И совсем не исключены именно такие совпадения. Да, современные вакцины против гриппа могут дать такие закономерные реакции, как покраснение в месте укола, повышение температуры. Но никак не температуру 40 градусов! И еще один момент, о котором хочу особо сказать. Порой слышу аргумент: «Нет, я не буду прививаться, у меня хроническое заболевание!..»
Г.Чистенко: ...Такому человеку как раз и надо прививаться в первую очередь! Прививка не обострит его заболевание, а вот грипп — обострит.
«СБ»: Правда, что из всех умерших от «свиного гриппа» в 2009 году ни один не был привит?
И.Глинская: Правда. Причем это данные не только по нашей стране, но и по всему миру. Мы говорим не о том, что вакцинация на 100 процентов защищает от заболевания, а о том, что она на 100 процентов страхует от тяжелых форм болезни. Недавно один из специалистов детского стационара рассказал, что через них в прошлом году прошли 250 деток с тяжелыми последствиями гриппа. И из них только двое были привиты! Причем достаточно давно. А ведь защиту прививка дает на 9 — 12 месяцев, она уже могла ослабнуть и только поэтому не сработать.
В.Коровкин: Не секрет, что после тяжелого гриппа тянется длинный шлейф иммунных нарушений. Дело в том, что этот вирус своеобразно действует. Если, например, ВИЧ–инфекция работала бы так, как вирус гриппа, человечество было бы уже на грани исчезновения. При тяжелом заболевании этот вирус выкашивает до 60 — 80 процентов так называемых иммунокомпетентных клеток. Из оставшихся в дальнейшем формируются новые клоны. Обычно иммунитет потом все же отстраивается, но долгое время остается ослабленным. И если человек в это время совершает «трудовые подвиги», то получает тяжеленную пневмонию, обострение хронической обструктивной болезни легких или даже туберкулез. Онкологи говорят, что прогрессируют и онкологические заболевания. Последствия могут быть очень и очень печальными.
Г.Чистенко: Этот вирус очень пластичен. Почему, скажем, погиб вирус натуральной оспы? Потому что не мог изменяться под давлением иммунной системы. А у вируса гриппа способность к вариациям очень велика. Поэтому перспективы у него пока еще, увы, достаточно радужные.
«СБ»: Но с оспой уже точно разобрались?
Л.Титов: В мире есть две лаборатории, где хранится этот вирус. В каком количестве — трудно сказать. Мало кто знает и каковы запасы вакцины. Проблема в том, что место в природе вируса оспы стараются занять сразу несколько других микроорганизмов. Один из них — вирус натуральной оспы обезьян. В Африке зафиксировано уже более 60 случаев, когда инфекция передавалась по цепочке от человека к человеку. Есть еще вирус коровьей оспы, вирусы оспы у грызунов. Так что даже этот вирус рано списывать со счетов.
«СБ»: Есть мнение, что вакцинация становится заложницей своих же успехов.
Г.Чистенко: Снижение заболеваемости людей инфекционными болезнями — это самая значимая победа медицины за всю ее историю. Наибольший вклад здесь внесли прививки. И сами за себя говорят цифры. Вплоть до конца 50–х годов прошлого века распространенность дифтерии у нас составляла 140 случаев, кори — более 800 случаев, коклюша — около 350 случаев заболевания на 100 тысяч населения в год. Тогда использовались различные средства, но только введение массовых прививок резко исправило ситуацию, и сейчас дифтерия и коклюш — это редкость, а местной кори нет и вовсе. На фоне этих успехов кому–то может показаться, что раз заболеваний нет, то и прививки ни к чему. Большая ошибка! Мировой опыт убедительно свидетельствует — стоит ослабить натиск на инфекции, как они тут же переходят в наступление и неизбежно находят своих жертв, первыми из которых становятся именно те, кто не вакцинировался.
Л.Титов: Если бы не было прививок, у нас бы до сих пор из 1.000 родившихся умирали 250 — 300 малышей. И по численности населения Беларусь была бы на уровне XV века... Концепция Пастера, Коха, Мечникова о микробной природе инфекций, разработка соответствующих вакцин и других иммунопрепаратов дала результат, которым по праву гордится медицина. Сейчас же, на мой взгляд, пришла пора расширить рамки и исследовать роль микробов в онкологических, сердечно–сосудистых, аутоиммунных и нейропсихических заболеваниях. Это откроет совершенно новые горизонты в борьбе с ними.
Г.Чистенко: Недаром кто–то сказал, что все недуги человека делятся на болезни инфекционные и болезни, инфекционная природа которых пока еще не доказана. Самый простой пример — язвенная болезнь. Австралийские ученые, доказавшие, что ее причина — бактерия хеликобактер пилори, получили в 2005 году Нобелевскую премию.
Л.Титов: Сегодня речь о создании новых комбинированных вакцин. Потому что иммунная система способна одновременно дать ответ и выработать иммунитет на достаточно большое количество антигенов. Некоторые идеалисты–иммуннологи вообще выдвигают теорию идеальной вакцины, которая содержала бы в себе все возможные компоненты, вводилась в организм всего один раз и создавала иммунитет на всю жизнь.
