Стресс как фактор риска сердечно–сосудистых заболеваний
Пожалуй, еще не было в истории биологии и медицины столь популярного, прижившегося во всех областях знания понятия, как стресс. Термин «стресс» пришел из физики, где им определяют любое напряжение, давление или силу, прикладываемую к системе.
В медицинскую же практику термин «стресс» впервые был введен выдающимся канадским ученым Гансом Селье (Hans Hugo Bruno Selye) (1907 — 1982 гг.). Как писал сам Г.Селье: «...я впервые наткнулся на идею стресса и общего адаптационного синдрома в 1925 году». Каждую составляющую своего определения стресса Селье пояснял таким образом: общий — потому что к стрессу приводят факторы, которые, воздействуя на разные области организма, в итоге способны вызвать общую системную защиту; адаптационный — потому что это явление как бы закрепляется, приобретает характер привычки; синдром — потому что его отдельные проявления частично взаимозависимы. Позже, в 1931 — 1932 годах, Селье назвал стресс «неспецифической реакцией организма на любые раздражители».
Синдром стресса, иначе общий адаптационный синдром, проходит три стадии:
— Реакция тревоги, во время которой мобилизуются защитные силы. Ее биологический смысл в том, что организм в кратчайшие сроки должен получить дополнительную «аварийную» энергию, чтобы обеспечить максимальные условия для быстрого спасения от грозящей беды. Для организма эта реакция, безусловно, энергозатратна, но иного выхода в данный момент нет.
— Стадия устойчивости, то есть полная адаптация к «возбудителю» стресса. Крайне важно и то, что в этой стадии общие энергозатраты организма становятся меньше, чем на первом этапе. Организм уже приспособился жить под давлением. И тем не менее, если стресс–фактор действует сильно и длительно, то ситуация усугубляется.
— Стадия истощения, которая неумолимо наступает, если стрессовый фактор оказывается достаточно силен и действует долгое время, поскольку приспособляемость живого всегда конечна. Тогда устойчивость организма к внешним воздействиям резко снижается, то есть база для развития патологического процесса на клиническом уровне уже создана.
По мере формирования устойчивой адаптации нарушения гомеостаза исчезают, как и сам стресс–симптом, сыграв свою важную роль. Это состояние между стрессом и адаптацией служит доказательством того, что стресс сложился в процессе эволюции как необходимое неспецифическое звено более сложного механизма адаптации. Полная свобода от стресса, как считал Г.Селье, означала бы смерть.
* * *
Стресс всегда сопровождается эмоцией, а эмоции проявляются не только психологическими переживаниями, но и вегетативными, и соматическими реакциями. Мы недостаточно правильно понимаем, что за этим стоит. Ведь это не столько переживания, сколько вектор, определяющий направление деятельности всего организма, вектор в точке согласования условий внешней и внутренней среды, с одной стороны, и потребностей выживания организма — с другой. Местом нейрофизиологической локализации эмоций является лимбическая система мозга, которую называют «висцеральным мозгом». Эта система обобщает всю информацию извне и изнутри организма и запускает вегетативные, соматические и поведенческие реакции, обеспечивая адаптацию организма к внешней среде и сохранение внутренней среды на определенном уровне. Эмоция играет роль интегратора, который заставляет организм и все уровни организации соединить свои усилия для решения основной задачи — задачи выживания. Еще в 1968 году П.К.Анохин сформулировал теорию эмоций так: это не просто психологическое переживание, а целостный механизм реагирования, включающий в себя психические, вегетативные и соматические компоненты. Действительно, просто переживать по поводу опасности — дело абсурдное и нелепое. Опасность должна быть устранена! Эмоция включает арсенал средств спасения: напряжение мышц, перераспределение активности парасимпатической нервной системы на симпатическую, мобилизацию гуморальных факторов. В результате мы получаем целый комплекс биологически значимых реакций: увеличение частоты и силы сердечных сокращений, расширение периферических и коронарных сосудов, повышение артериального давления, снижение тонуса мышц желудочно–кишечного тракта, торможение процессов пищеварения, усиление потоотделения, усиление секреции мозгового вещества надпочечников, увеличение содержания адреналина в крови и т.д.
В чем биологический смысл этих реакций? В совокупности они приводят к усилению работы сердца, интенсифицируют кровоснабжение рабочих органов, повышают уровень сахара в крови, активизируют противосвертывающую систему и т.д. Природа все предусмотрела. Однако она создала систему реагирования и поведения, адекватную биологическому существованию живых существ, но не социальной жизни человека с ее порядками и регламентами. Она не учла, что опасность может таиться не только во внешней, но и во внутренней среде (в мыслях), где у человека помещается львиная доля стрессоров. Это «генетическая ошибка»! Но в результате организм реагирует так же исправно, когда опасность носит социальный характер (сдача экзаменов, выступление перед аудиторией, увольнение с работы и т.д.): сердце колотится, руки дрожат, во рту сухость, мочеиспускание усилено и т.д. Страдает не только симпатический отдел вегетативной нервной системы, но и парасимпатический, вероятно, в результате своеобразной сверхкомпенсации. Мы не считаем возможным проявлять в таких случаях свои эмоции, мы их насильственно сдерживаем, хотя они только усиливаются и мы испытываем при этом вегетативную катастрофу. Недаром психологи назвали XXI век «веком тревоги»: количество неврозов выросло в 25 раз! Мы всего боимся: боимся социальных оценок, оказаться недостаточно компетентными, недостаточно красивыми, нас пугает финансовое неблагополучие, отсутствие в жизни большой и вечной любви...
* * *
Как оценить свою реакцию на стресс? Это зависит от уровня психологической культуры человека, насколько он знаком с механизмами образования и проявления эмоций, насколько он воспринимает «внутреннюю жизнь своего организма». У людей, чьи вегетативные реакции более отчетливы и хорошо осознаются, эмоциональный стресс протекает с большей выраженностью (это «самозаводящиеся машины»), нежели у тех, у кого они менее выражены.
До настоящего времени все попытки измерить стресс сводились к интерпретации давно известных среди психологов опросников без объективного определения фаз стресса, ограничивались лишь оценкой уровня психологического стресса. Группой сотрудников РНПЦ «Кардиология» под руководством академика Г.И.Сидоренко разработан способ определения стрессовой реакции у человека. Методика основана на определении вегетативной реакции организма с помощью диагностики вариабельности сердечного ритма и оценки когнитивной (познавательной) функции с помощью компьютерного варианта теста Джона Ридли Струпа. Оказывается, в основе развития стрессовой реакции у человека лежат не только вегетативные реакции, но и информационно–когнитивные процессы, проявляющиеся в изменениях познавательной сферы и в нарушениях внимания. Для каждой из трех фаз стресса разработаны признаки, позволяющие определить состояние регуляторных систем организма.
При обследовании добровольцев, чья профессия сопряжена с длительным стрессом, у большинства (85,5 процента) был установлен благоприятный механизм регулирования с развитием устойчивой адаптации к стрессу — адаптивный тип стрессовой реакции организма. У 15,5% — выявлен дезадаптивный тип регулирования с неудовлетворительной адаптацией к стрессу, с избыточной реакцией симпатической нервной системы и нарушением когнитивной функции. У таких пациентов при длительном стрессовом воздействии развивалась фаза истощения, приводящая к патологическим изменениям и развитию заболеваний. Способ определения стрессовой реакции запатентован в этом году и будет шире внедряться в медицинскую практику.
* * *
Почему в течение длительного времени концепция о роли стресса в развитии сердечно–сосудистых заболеваний была гораздо более популярна в обществе, чем в среде специалистов? Осторожная позиция исследователей во многом была оправдана тем, что изучить стресс гораздо труднее, чем измерить, к примеру, вес тела, количество выкуренных сигарет, уровень холестерина или глюкозы в крови. Однако уже более века многие ученые тесно связывают психоэмоциональный стресс с сердечно–сосудистыми заболеваниями. На сегодняшний день такие традиционные факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний, как курение, дислипидемия (нарушение обмена липидов), артериальная гипертензия, избыточная масса тела и сахарный диабет, уступают место стрессу. Более того, стресс и депрессия уже стоят на третьем месте среди 6 наиболее мощных факторов риска, опередив по значимости диабет, артериальную гипертензию и ожирение. К такому выводу пришел Конгресс Европейского общества кардиологов в Мюнхене в 2004 году.
В Беларуси специальных исследований, позволяющих изучить влияние стресса на развитие сердечно–сосудистых заболеваний, не проводилось. Однако те закономерности, которые мы наблюдаем последние 10 — 15 лет, дают основания полагать, что он, безусловно, есть, и немалый. Кроме того, достаточно непростой представляется задача управления стрессом. Впрочем, хочется верить, что интенсивный научный поиск в данном направлении даст свои результаты и в скором будущем грамотный врачебный прием будет включать в себя рекомендации не только по медикаментозному лечению заболеваний, но и по коррекции уровня стресса.
С.М.Комисарова, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник РНПЦ «Кардиология»
Факторы риска атеросклероза и борьба с ними
Болезни сердца и инсульт — главные убийцы современности, которые ежегодно уносят 17,5 млн. жизней. К 2025 году ожидается, что более 1,5 миллиарда человек, т.е. почти треть населения Земли старше 25 лет, будет страдать повышенным давлением, одним из самых опасных факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ).
О факторах риска
В структуре ССЗ особое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), в основе которой лежит атеросклероз. Причины возникновения атеросклероза пока полностью не ясны, однако благодаря научным исследованиям были выявлены факторы, способствующие развитию и прогрессированию ССЗ. Эти факторы названы учеными «факторы риска ССЗ». Большинство случаев возникновения ССЗ связано с образом жизни и модифицируемыми психофизиологическими факторами. Опыт развитых стран показывает, что снижение уровня смерти от ССЗ происходит главным образом благодаря уменьшению возникновения новых случаев заболевания, а не вследствие улучшения качества лечения больных. Концепция факторов риска является основой профилактики ССЗ, чья основная цель — предупреждение инвалидности и ранней смерти.
Комитетом Европейского общества кардиологов в 2007 году разработаны основные задачи профилактики у здорового человека:
— отказ от табака,
— ходьба по 3 км в день или 30 минут любой другой умеренной физической активности,
— ежедневное использование 5 штук фруктов и овощей,
— систолическое артериальное давление ниже 140 мм рт.ст.,
— уровень общего холестерина ниже 5 ммоль/л,
— холестерин липопротеидов низкой плотности ниже 3 ммоль/л,
— отсутствие ожирения и сахарного диабета.
Наличие даже одного из факторов риска увеличивает смертность мужчин 50 — 69 лет в 3,5 раза, а сочетанное действие нескольких факторов — в 5 — 7 раз. Сочетание 3 основных факторов риска (курение, дислипидемия, артериальная гипертензия) увеличивает риск развития ИБС у женщин на 40%, у мужчин — на 100% по сравнению с лицами, у которых эти факторы риска отсутствуют.
Классификация факторов риска ССЗ
Биологические (немодифицируемые) факторы:
Пожилой возраст
Мужской пол
Генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарного диабета и ожирения
Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:
Дислипидемия
Артериальная гипертензия
Ожирение и характер распределения жира в организме
Сахарный диабет
Поведенческие факторы:
Пищевые привычки
Курение
Двигательная активность
Потребление алкоголя
Подверженность стрессам.
По данным ВОЗ, наибольший вклад в риск внезапной смерти вносят три основных фактора риска: гипертония, гиперхолестеринемия и курение.
Курение
По статистике Всемирной организации здравоохранения, 23% смертей от ИБС обусловлено курением, которое сокращает продолжительность жизни курильщиков в возрасте 35 — 69 лет в среднем на 20 лет. Внезапная смерть среди лиц, выкуривающих в течение дня пачку сигарет и больше, наблюдается в 5 раз чаще, чем среди некурящих. Курильщики не только подвергают риску свою жизнь, но и жизнь окружающих (пассивное курение увеличивает риск ИБС на 25 — 30%). Уже через 6 недель соблюдения здорового образа жизни наступают разительные перемены в здоровье, а среди бросивших курить риск возникновения ИБС значительно снижается, и через 5 лет становится таким же, как и у тех, кто никогда не курил.
Здоровая пища
Пища должна быть разнообразной.
Ее энергетическая ценность должна быть оптимальной для предотвращения ожирения.
Поощряется потребление овощей, фруктов, цельных зерен злаков и хлеба, рыбы (особенно жирной), телятины, обезжиренных молочных продуктов.
Замена насыщенных жиров моно– и полиненасыщенными жирами из овощей и морских продуктов до снижения содержания общих жиров < 30% от общего энергетического состава, а содержания насыщенных жиров менее 1/3 от всех употребляемых.
Уменьшение употребления соли при повышении АД.
Пациенты высокого риска (с артериальной гипертензией, диабетом, гиперхолестеринемией или другими дислипидемиями) должны получать специальные рекомендации по диете.
Дислипидемия
Этим термином врачи называют дисбаланс содержания в крови «плохих» и «хороших» жировых фракций в сторону увеличения «плохих» и/или снижения «хороших» жиров. К «плохим» жирам, т.е. при повышенном количестве которых во много раз увеличивается риск развития атеросклероза и ИБС, относятся холестерин, липиды низкой и очень низкой плотности, триглицериды. К «хорошим» жирам, т.е. предотвращающим развитие ССЗ, относятся липиды высокой плотности. За исключением небольшого числа лиц с наследственной гиперхолестеринемией уровень холестерина, как правило, связан с неправильным питанием. Питание должно быть сбалансированным — с большим количеством фруктов и овощей, здоровые сорта хлеба, постное мясо, рыба и бобовые, наряду с продуктами с низким содержанием жиров или без них. Следует использовать мягкий маргарин, подсолнечное, кукурузное, рапсовое или оливковое масла. Общее содержание жиров должно быть не более 30% от общего энергетического состава, а содержание насыщенных жиров не должно превышать 1/3 всех потребляемых жиров.
Многолетний клинический опыт свидетельствует об уникальных свойствах омега–3 полиненасыщенных жирных кислот, способствующих снижению риска ССЗ и их осложнений. В исследованиях было показано, что прием омега–3 полиненасыщенных жирных кислот в дозе 2 — 4 г в день как с потребляемой в повышенных количествах рыбой, так и в виде капсулированного рыбьего жира, приводит к коррекции дислипидемии и уменьшает риск смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Факт наличия дислипидемии устанавливается врачом по результатам биохимического анализа венозной крови. При наличии дислипидемии ее коррекцию начинают с диеты. Если же с помощью диеты в течение 3 месяцев не удается снизить липидный спектр и у человека одновременно имеются другие факторы риска, назначается медикаментозная терапия.
Артериальная гипертензия
Артериальную гипертензию (АГ) часто называют «таинственным и молчаливым убийцей». Таинственным — потому, что в большинстве случаев причины развития заболевания остаются неизвестными, молчаливым — потому, что у многих больных заболевание протекает бессимптомно и они не знают о наличии у них повышенного артериального давления (АД), пока не разовьется какое–либо осложнение. С небольшими исключениями пациентам с систолическим АД ниже 140 мм рт.ст. и/или диастолическим АД ниже 90 мм рт.ст. медикаментозную терапию назначать не нужно. Однако у пациентов с диабетом, а также у лиц с высоким или очень высоким общим риском ССЗ целевой уровень АД должен быть ниже. У всех пациентов снижение АД должно быть постепенным.
Сахарный диабет
Оба типа сахарного диабета (СД) — СД типа 1 и СД типа 2 — заметно повышают риск развития ИБС, инсульта и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска связано как с самим СД (в 2 — 4 раза), так и с большей распространенностью других факторов риска (дислипидемия, АГ, избыточная масса тела) у этих больных. Причем повышенная распространенность факторов риска встречается уже на стадии, когда имеется только нарушенная толерантность к углеводам (предстадия СД).
Избыточная масса тела
Избыточная масса тела, особенно ожирение, повышает риск развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для определения степени ожирения обычно используют индекс массы тела (масса тела в кг/рост в м2): меньше 25 — желаемая масса тела, 25 — 30 — избыточная масса тела, 30 — 35 — ожирение, равен или больше 35 — выраженное ожирение. Причем более опасно так называемое центральное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе. О наличии центрального ожирения можно судить по окружности талии и отношению окружности талии к окружности бедер. Риск ССЗ повышается у мужчин с окружностью талии больше 94 см и особенно увеличивается при окружности больше 102 см, у женщин — соответственно при окружности талии больше 80 см и больше 88 см. Отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин более 1,0 и у женщин более 0,85 являются более точным показателем центрального типа ожирения. Наиболее распространенными причинами избыточного веса являются семейные факторы (они, отчасти, могут быть генетически обусловлены, но чаще отражают общие пищевые привычки), переедание, диета с высоким содержанием жиров и углеводов, а также недостаточная физическая активность. Избыточный вес наиболее часто встречается среди слоев общества с более низким культурным и образовательным уровнем, особенно среди женщин из–за отсутствия сбалансированного питания.
Злоупотребление алкоголем
Зависимость между употреблением алкоголя и смертностью от ИБС имеет U–образный характер: у непьющих и особенно у много пьющих риск выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на «чистый» этанол для мужчин и вдвое меньше для женщин, что соответствует приблизительно 70 г водки, 250 мл сухого вина или 2 маленьким банкам пива). Более высокие дозы опасны. Несмотря на то что умеренные дозы алкоголя благоприятно влияют на риск развития ИБС, другие эффекты алкоголя (повышение АД, риск развития инсульта и внезапной смерти, цирроз печени, влияние на психосоциальный статус) не позволяют рекомендовать его для профилактики ИБС. Кроме того, следует учитывать и высокую калорийность алкоголя, особенно людям с избыточной массой тела. При «сгорании» 1 г этанола образуется 7 ккал, т.е. почти вдвое больше, чем при «сгорании» белков и углеводов.
Физическая активность
У людей с низкой физической активностью ССЗ развиваются в 1,5 — 2,4 (в среднем в 1,9) раза чаще, чем у людей, ведущих физически активный образ жизни. Ходьба в быстром темпе в течение получаса в день может снизить риск сердечно–сосудистых заболеваний приблизительно на 18% и инсульта на 11%. Бег по крайней мере в течение часа каждую неделю может снижать риск ССЗ на 42%. Для профилактики ССЗ и укрепления здоровья наиболее подходят физические упражнения, предусматривающие регулярные ритмические сокращения больших групп мышц: быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др. Частота занятий должна быть не реже 4 — 5 раз в неделю, продолжительность занятий — 30 — 40 мин, включая период разминки и остывания. При определении интенсивности физических упражнений, допустимой для конкретного пациента, исходят из максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки — она должна быть равна разнице числа 220 и возраста пациента в годах. Для лиц с сидячим образом жизни без симптомов ИБС рекомендуется выбирать такую интенсивность физических упражнений, при которой ЧСС составляет 60 — 75% от максимальной. Рекомендации для лиц, страдающих ИБС, должны основываться на данных клинического обследования и результатах теста с физической нагрузкой.
Стрессы
Влияние острого стресса на людей, уже страдающих сердечно–сосудистыми заболеваниями, очевидно. Стресс приводит к приступам стенокардии, аритмии и к развитию сердечной недостаточности. Он также может вызывать внезапное развитие инсульта и/или инфаркта миокарда. Воздействие факторов, как личностных, так и ситуационных, ведущих к увеличению риска ССЗ, может быть уменьшено с помощью «механизмов преодоления», которые подразумевают осознание проблемы и преодоление ее через попытку принять ситуацию и использовать ее наилучшим образом.
* * *
Дополнительно к препаратам, необходимым для лечения артериальной гипертензии, дислипидемии и диабета, для профилактики ССЗ и их осложнений в клинической практике должны применяться следующие классы препаратов:
— ацетилсалициловая кислота и другие антитромбоцитарные препараты всем больным с клиническими симптомами ССЗ и лицам с риском по EuroSCORE > 10%,
— бета–адреноблокаторы больным, перенесшим инфаркт миокарда или с дисфункцией левого желудочка при ИБС,
— ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента больным с симптомами дисфункции левого желудочка при ИБС и/или АГ,
— антикоагулянты больным ИБС с повышенным риском тромбоэмболических осложнений,
— статины больным ИБС с дислипидемией и лицам с риском по EuroSCORE > 5%.
* * *
В заключение следует заметить, что даже небольшие изменения, внесенные в образ жизни, могут окупиться сторицей и замедлить старение сердца. Никогда не поздно начать вести здоровый образ жизни. После появления у человека признаков ИБС факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз, поэтому их коррекция должна быть составной частью тактики лечения.
И.С.Карпова, ведущий научный сотрудник РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук
