То, что офтальмология сделала за последние годы колоссальный шаг вперед, как, возможно, никакая другая область медицины, — единственное, в чем единодушны читатели «СБ». А в остальном мнения расходятся. Одни видят для себя панацею в «школе Норбекова» и всевозможных биодобавках, другие — в лазерной коррекции зрения, третьи и вовсе ставят вопросы ребром: «Где лучше лечиться — в больнице или в коммерческом центре? По силам ли государственной офтальмологии сейчас тягаться с негосударственной? Всегда ли можно верить рекламе? И почему миллиардеры, имеющие возможность прибегать к услугам самых высококвалифицированных врачей, тем не менее в большинстве своем предпочитают «костыли для глаз» — очки?» Точки над «i» в этих спорах мы пригласили расставить главного офтальмолога Минздрава, руководителя Республиканского центра микрохирургии глаза, заведующую кафедрой офтальмологии БелМАПО, доктора медицинских наук Татьяну ИМШЕНЕЦКУЮ, заведующего офтальмологическим отделом ГП «Медицинский центр МТЗ», доктора медицинских наук, профессора, лауреата Государственной премии Беларуси Николая ПОЗНЯКА, заведующего отделением лазерной микрохирургии и функциональной диагностики глаза 3–й минской клинической больницы Андрея САВИЧА, доцента кафедры офтальмологии БелМАПО, главного детского офтальмолога Минздрава Викторию КРАСИЛЬНИКОВУ, директора по развитию клиники микрохирургии глаза «Новое зрение» Олега КОВРИГИНА, председателя Минского общества защиты прав потребителей Ирину АСТАФЬЕВУ и пациента частного медучреждения Владимира СОРОКУ.
Т.Имшенецкая: Мне не нравится само это противопоставление: государственная офтальмология или частная? Альтернатива должна быть, и она есть во всех развитых странах. Но не будем забывать, что абсолютно все офтальмологи готовятся в Беларуси в государственных учебных заведениях — в Гомельском, Витебском, Гродненском, Белорусском медицинских университетах, а также повышают свою квалификацию в стенах БелМАПО. Отставания как такового у государственной офтальмологии от частной не было никогда! Потому что хорошего результата можно было добиться даже с теми техническими возможностями, которые были у нас до последнего времени, вложив в процесс лечения больше времени, энергии, материальных затрат. Успех операции, и это надо понимать, определяет не столько уровень оборудования, сколько квалификация наших хирургов, их руки, ум и душа.
Н.Позняк: В чем особенность государственных медучреждений? Там стоимость операции гораздо ниже. Например, при операции по поводу катаракты пациент не платит ни за саму операцию, ни за расходные материалы, ни за койко–день, только за линзу. Кроме того, государственная медицина оказывает широчайший спектр помощи. А коммерческие структуры специализируются, как правило, на отдельных заболеваниях — катаракта, глаукома, рефракционные аномалии, косоглазие, частично на диагностике. Но надо признать, конечно, что в силу разных обстоятельств по лечению катаракты разрыв есть. Хотя он постоянно сокращается. Это вопрос времени.
«СБ»: Татьяна Александровна, вы упомянули о «возможностях, которые были до последнего времени». Надо понимать, они изменились к лучшему. А что именно?
Т.Имшенецкая: Прежде всего, изменилась наша позиция в мире. Один только факт: за нынешний год на 5 европейских конгрессах белорусские офтальмологи выступили с 16 устными докладами. 12 докладов подготовили сотрудники кафедры офтальмологии БелМАПО, 3 — на кафедре глазных болезней БГМУ и один был представлен РНПЦ онкологии и медицинской радиологии! Если раньше мы были интересны зарубежным коллегам тяжестью состояния наших пациентов и сложностью протекания некоторых видов заболеваний, то сейчас — своим опытом работы. Если раньше мы получали письма, где в графе «Адрес» указывалось Poland, то теперь уже никто не спрашивает, что такое Беларусь. Смело могу сказать: на данный момент государственная офтальмология оснащена самым современным высокотехнологичным оборудованием — последнего поколения операционными микроскопами, уникальными диагностическими приборами, например оптическими когерентными томографами, дающими как двухмерное, так и трехмерное изображение, ретинальными камерами для проведения флуоресцентной ангиографии. Детская офтальмология также сегодня получает самые современные операционные микроскопы с ксеноновым и галогеновым освещением, для диагностики ретинопатии недоношенных детей приобретено 7 уникальных ретинальных камер. И когда мы говорим, что отечественная офтальмология должна быть на уровне общеевропейской, — это уже не пустые слова... Если же говорить о коммерческой медицине, нельзя не упомянуть о рекламе. Она должна быть очень выдержанной, корректной и, я бы сказала, нежной. Не говорить больше того, что врачи могут реально сделать! А что мы видим и читаем? Рекламу, которая обещает избавить от катаракты без швов, уколов и боли!.. Знаете, не так давно был случай в Харькове, когда от послеоперационных осложнений ослепли 24 пациента. Глаз — такой нежный и хрупкий орган, где даже обычный надрез роговицы, простая царапина могут привести к необратимым изменениям!
О.Ковригин: У нас в стране действует закон о рекламе, и все, что рекламируется в СМИ — любой ролик, статья, — проходит через утверждение специалистами Минздрава. Более того, почти в 50 процентах случаев заключение дает его главный офтальмолог. Все проверено и утверждено Минздравом! И если реклама появляется в СМИ, значит, там, по идее, нет никакого шарлатанства или обмана! А что касается случая в Харькове, то подобное может произойти везде — и в Москве, и в Минске, и в любой другой стране, никто на все сто процентов от этого не застрахован.
Н.Позняк: Мне на глаза попадалась реклама, которая не вызывает ничего, кроме смеха, ну и, естественно, озабоченности. Если там обещают одновременно не только вылечить все мыслимые офтальмологические болезни, но и даже повысить иммунитет и укрепить защитные механизмы... Абракадабра какая–то! Кто же ее пропустил в таком виде? Если бы я подал в суд на этого рекламодателя, я бы однозначно выиграл процесс.
И.Астафьева: Сразу скажу: достоверных данных о грубых нарушениях в офтальмологии в Минском обществе защиты прав потребителей нет. Однако общий анализ показывает: причиной жалоб становится искажение информации со стороны сотрудников негосударственных учреждений здравоохранения. Иными словами, медрегистраторы или консультанты приукрашивают сведения об эффективности той либо иной методики. А потом эта информация входит в противоречие с тем, что говорит специалист–офтальмолог после проведения диагностики. Другой вариант: реклама, которая дает ложное ощущение, будто бы человек гарантированно получит превосходный результат. Но это никакой науке еще не под силу! И когда реальность не совпадает с обещаниями золотых гор, тут–то и возникает поле для конфликта.
О.Ковригин: Наши пациенты перед операцией подписывают два дополнительных документа. Один — согласие на оперативное вмешательство по форме, утвержденной Минздравом. Там все четко расписано, где и в чем какие могут быть риски. Замечу, они есть в любой области медицины, и не только медицины. За год в Беларуси проводится, насколько я помню, более 15 тысяч операций по поводу катаракты. Естественно, бывают единичные случаи, когда не все проходит так гладко, как хотелось бы. Но пусть даже это будет 2 — 3 случая из тысяч, резонанс от жалоб, как показывает практика, получается достаточно большой.
И.Астафьева: Медицина — очень сложная сфера, где бывает трудно однозначно указать на вину медиков. Плохо то, что потребители совершенно не знают своих прав. Например, что каждый имеет право доступа ко всей информации, касающейся его заболевания. А у нас кое–где еще и сейчас карточку не выдают на руки! Вообще, судя по жалобам, создается впечатление, что у некоторых врачей нет чувства ответственности за свою работу. Часто виной всему элементарная халатность. Но при этом защитить права пациента нам очень и очень трудно, потому что слишком много субъективного. Как говорят: три юриста — три мнения. Так и здесь. Обычно ссылаются на индивидуальную реакцию организма. А юристов, которые бы одинаково хорошо разбирались и в специальных, и в медицинских проблемах, практически нет. Было бы намного лучше, если бы появились у нас такие медики–юристы, способные консультировать пациентов до того, как что–то произошло, а не после этого.
Н.Позняк: А вот что на самом деле псевдонаучность чистой воды — и я не одинок в своем мнении — это различные школы вроде «школы Норбекова». К чему сводится его методика? К психологическому воздействию на человека. Что касается биодобавок, то ни один серьезный врач и слышать о них не хочет. Российская академия наук давно уже дала ответ: все это псевдонаука. Обычный способ зарабатывать деньги из воздуха. Я открываю 300–страничную книгу Норбекова о том, как восстановить зрение, и не нахожу ни одного научного факта, доказанного и подтвержденного многолетней офтальмологической практикой.
О.Ковригин: Лично меня вот что беспокоит: до сих пор почему–то встречаю в СМИ, мягко говоря, недобросовестную рекламу. Скажите мне, можно ли назвать «самым современным оборудованием» то, которое уже снято с производства? Например, лазер, который не производится уже 11 лет, 3 года как к нему нет запчастей?
Н.Позняк: Но эти лазеры функционируют?
О.Ковригин: Да.
Н.Позняк: Тогда в чем проблема? Они ежегодно проходят поверку!
О.Ковригин: А проблема в том, что нечестно называть «самым современным» устаревшее оборудование! Уже давно выпускаются более совершенные марки лазеров, вот они и есть самые современные.
И.Астафьева: Поясню вам, что установлено законом. В статье 5 закона о защите прав потребителя говорится, что информация о товаре и услуге должна быть полной и достоверной. А в соответствии с Законом «О рекламе» реклама не должна содержать обещание или гарантию либо высказывать предположение о будущей эффективности (доходности) рекламируемого вида деятельности. Делать это можно только при наличии у рекламодателя данных статистической отчетности или бухгалтерского баланса, заверенных аудиторской организацией или аудитором — индивидуальным предпринимателем. Впрочем, если оборудование снято с производства, это не говорит о том, что оно неэффективно. Точно так же, например, диваны, купленные лет 10 назад, могут служить порой и лучше, чем недавно купленные на рынке.
«СБ»: И все же может ли государственная офтальмология чему–то сегодня поучиться у коммерческой? Почему, например, лазерная коррекция зрения ассоциируется только с частными центрами?
Н.Позняк: Первая лазерная коррекция в Беларуси была выполнена в 1997 году. И если государственная медицина еще не начала проводить такие операции, значит, наши организаторы здравоохранения недооценили в свое время ее возможности, а теперь надо наверстывать. Более того, я считаю, что нельзя делать лазерную коррекцию бесплатной. Ведь с каждым годом офтальмология становится все более и более высокотехнологичной и соответственно более дорогостоящими становятся используемое оборудование, расходные материалы и все остальное. Ну хорошо, закупит больница эксимерные лазеры, каждый будет стоить порядка 400 тысяч евро, а на его обслуживание в год понадобится еще сто тысяч. Где их брать? Выдержит ли государство такие расходы? Как остановить удорожание офтальмологических услуг? Может быть, ввести какие–то элементы страховой медицины?
О.Ковригин: Конечно, не все могут позволить себе такую операцию. Даже из числа сотрудников нашей клиники.
Т.Имшенецкая: Не думаю, что надо суживать тему до лазерной коррекции зрения. Тем более что это отнюдь не панацея, не единственное средство при коррекции аномалий рефракции. Существует еще около 40 методик. Тем не менее и многие миллиардеры, и многие офтальмологи сами носят очки, причем как в молодом, так и в зрелом возрасте. Это личный выбор каждого.
А.Савич: Лазерные технологии используются далеко не только в рефракционной хирургии! При помощи лазерной техники сейчас лечится широкий круг заболеваний — и диабетическая ретинопатия, и сосудистые заболевания, и глаукома, и некоторые заболевания сетчатки и так далее.
Н.Позняк: И все–таки государственная медицина должна иметь эксимерный лазер! Нет сомнения, что сегодня делается очень многое в части заботы о здоровье населения. Много различного рода современного оборудования ввозится из–за рубежа, в том числе офтальмологического. Но современные технологии, на мой взгляд, требуют и новой организации оказания медицинской помощи. В коммерческих клиниках человеку сделали операцию — и через 2 часа он уже идет домой. А в больнице пациент еще 7 дней может находиться в условиях стационара, столько же, сколько и до внедрения современного оборудования. Выходит, мы не до конца пользуемся его преимуществами, например возможностью сократить количество койко–дней. Но самое интересное в том, что если и освободятся койко–места, то встанет вопрос: а чем их заполнять? В офтальмологии 50 процентов всех операций — по поводу катаракты. Вот и подсчитайте: если каждого из 10 — 15 тысяч больных после операции сразу отпустят домой, какая будет экономия?
В.Сорока: Могу подтвердить: уже через час после операции на правом глазу я был дома. А сама операция заняла всего 15 — 20 минут. Сказать, что я доволен — подготовкой, обследованием, операцией, ее итогом, — это ничего не сказать. Я восхищен! Даже собираюсь оперировать левый глаз.
Т.Имшенецкая: Болезни глаз не сводятся только к катаракте. И потом, для малообеспеченных категорий пациентов, которые не могут оплатить лечение, должна быть альтернатива. Знаете, сколько у нас очень сложных пациентов молодого возраста? С сосудистой патологией? С сахарным диабетом? Иногда приходится советоваться с коллегами из стран Евросоюза, чтобы поставить правильный диагноз. А это — время. В таких случаях пациенту просто необходимо определенное количество дней провести в клинике. Ему нужно больше внимания, более углубленное обследование...
О.Ковригин: Заметьте, только наша клиника ежегодно делает 4 тысячи операций по поводу катаракты! О чем это говорит? О том, что есть результат, причем, считаю, во многом благодаря именно современному импортному оборудованию, которое у нас есть и которое государственные клиники теперь тоже закупают достаточно много. Но мы уже и осваиваем новые направления. Например, делаем по 60 операций в день в области маленьких, по 1,8 мм, разрезов.
Т.Имшенецкая: Даже Святослав Федоров в свое время прошел весьма непростой этап в становлении своей клиники. Когда поколение хирургов, которые делали только кератотомию, потом, когда появились новые методики, оказалось не у дел... Хорошо, что есть узкая специализация. Но плохо, если хирург о других заболеваниях знает понаслышке. Задачи Министерства здравоохранения шире — обслуживать всех пациентов без исключения, лечить все болезни, приблизить оказание специализированной высокотехнологичной офтальмологической помощи к каждому белорусу.
Н.Позняк: До сих пор в клинике Святослава Федорова на уникальной операции могут специализироваться только 4 хирурга. А у нас все делают все. Я понимаю, нужно это уметь, но качество, эффект будут больше от работы именно специализированных бригад.
А.Савич: Вы предлагаете создавать специализированные клиники — например, по катаракте, по глаукоме?!
Н.Позняк: Нет, я предлагаю концентрировать силы и средства не по отдельным направлениям, а направлять на развитие офтальмологии в целом, чтобы эффективность работы была выше. Помочь этому может создание юридически самостоятельного научно–практического офтальмологического центра по образу и подобию клиники академика Святослава Федорова.
В.Красильникова: Нам приходится постоянно учитывать и менталитет пациентов. Нередко отправляем их домой после операции в тот же день или на следующий, а они недоумевают: почему так быстро?! Это уже годами, десятилетиями выработанная установка — что вылечиться за один день невозможно. Мне кажется, ничего плохого не будет, если пациент останется в клинике на день–два, а то и больше. Сокращать время пребывания в стационаре нужно постепенно.
Н.Позняк: А я уверен, что если года через четыре мы будем задерживать человека после лечения по новым современным технологиям дольше, чем на сутки, это будет непозволительной роскошью!
В.Красильникова: У людей разные особенности организма, сопутствующие заболевания, разный возраст, разный социальный статус, наконец, — это тоже надо учитывать. Например, если человек живет один в глухой деревушке, кто ему поможет закапывать в первые дни лекарство?
Т.Имшенецкая: Мы никуда не денемся от того факта, что в государственных клиниках из всех обращающихся 30 процентов — это «социальные» пациенты.
Н.Позняк: Тогда такой момент: пациент обращается в государственную клинику, а там очередь. Что он делает? Идет в коммерческую!
Т.Имшенецкая: У нас нет никаких очередей для экстренных пациентов, в тех случаях, если течение болезни острое и грозит потерей жизненно важных функций для органа зрения. А очередь существует лишь для тех, кто может немного подождать без ущерба для здоровья. В этом заключается этапность оказания специализированной офтальмологической помощи. Предположим, одна ситуация — срочно удалить человеку из глаза инородное тело. И другая — если качество жизни пациента не страдает, запланировать операцию по удалению катаракты через некоторое время.
О.Ковригин: Есть такое расхожее мнение, что в частных клиниках цены ничем не ограничены. Так вот у нас установлена предельная рентабельность 30 процентов. И если мы нарушим это требование, нас крупно оштрафуют. Так что ни о каких высоких прибылях говорить не приходится. Мы приобретаем самое современное оборудование, содержим в штате квалифицированных врачей, и все это, естественно, сказывается на цене услуг.
«СБ»: Современное оборудование, новые технологии — все приходит к нам с Запада. Или есть и свои ноу–хау?
Н.Позняк: В том–то и дело, что мы — потребители всех новых зарубежных технологий. Потребители, а не производители! А ведь могли бы и сами освоить некоторые инновационные технологии в медицине и обеспечить ими всю страну. Вот возьмем искусственные хрусталики. У нас на рынке сегодня есть 2 — 3 поставщика, которые стали, если так можно выразиться, монополистами в этой области. Разве самим нельзя наладить производство? Говорил я с нашими учеными, они в ответ: делайте заказ, профинансируйте научную разработку и все будет. Кстати, знаете, где был сделан первый искусственный хрусталик в СССР для клиники Святослава Федорова? На МТЗ!.. А разве нельзя наладить производство белорусских офтальмологических лазеров? Научное обеспечение и имеющиеся производственные мощности позволяют произвести достаточное количество отечественных лазерных систем, и не только для Беларуси.
А.Савич: А стоит ли изобретать колесо? Лет 10 назад мы уже пытались что–то сделать в этом направлении, наладить производство. А оказалось — не все так просто. И вообще, есть ли смысл все производить самим?
Т.Имшенецкая: А вы знаете, что наш белорусский хирургический офтальмологический микроскоп создавали целых 15 лет? И что из этого вышло? Ничего.
Н.Позняк: Знаю. Но, думаю, при правильной организации дела все по силам нашей науке и техническим специалистам, мы просто недооцениваем белорусских ученых–физиков. А что касается новых методик, то над ними сейчас работают и на кафедре офтальмологии БГМУ, и на кафедре офтальмологии БелМАПО, и в нашем центре, ведем даже экспериментальные работы по стволовым клеткам. Наука не стоит на месте. Но чтобы не отстать от времени, нужно иметь соответствующее финансирование.
Т.Имшенецкая: ...И больше стимулировать молодых специалистов, чтобы они оставались работать в науке.
А.Савич: ...И повышать качество работы, и распространять опыт столичных офтальмологов–хирургов в регионах более широко.
Т.Имшенецкая: Мне кажется, спорить нам, по сути, не о чем. Работы на всех хватит. Задача ведь у всех общая — здоровье наших пациентов, которых, к сожалению, год от года становится все больше. Да, возможности офтальмологии чрезвычайно выросли. Однако суть ее осталась неизменной. На мой взгляд, это даже не профессия, а состояние души. Здесь работает особая каста специалистов. Почему? Орган зрения миниатюрен, и мы, хотя и работаем с очень сложными заболеваниями, не имеем права на ошибку не потому, что пациент может погибнуть, а потому, что она чревата резким ухудшением его качества жизни. На нас лежит в том числе и важная социальная миссия, которую все мы вне зависимости от того, какой сектор медицины представляем — государственный или негосударственный, стараемся честно выполнить.
