Медицина — сфера деликатная. И даже при том, что течение практически любой болезни давно прописано в учебниках, взаимоотношения врач — пациент порой трудно привести к одной, раз и навсегда устоявшейся схеме. Меняется время, появляются новые лекарства, методики, а люди все больше стали понимать, что не только от докторов зависит их здоровье. Но врач по–прежнему остается главным...Какие меры предпринимаются сегодня по оптимизации работы системы медобслуживания, чтобы она была доступной для населения? Какие условия создаются для профессионального роста и работы врачей? Об этом говорили в конференц–зале «СБ» главный терапевт, заведующий сектором лечебной и профилактической помощи взрослому населению управления здравоохранения Минского облисполкома кандидат медицинских наук, доцент Таиса БОРОВАЯ, главный терапевт Минздрава кандидат медицинских наук Людмила ЖИЛЕВИЧ, начальник отдела первичной медико–санитарной помощи комитета по здравоохранению Мингорисполкома кандидат медицинских наук Людмила ЛУГОВЕЦ, врач поликлиники ЦРБ Шкловского района Владимир РОГАЛЬ, начальник лечебного отдела управления здравоохранения Гродненского облисполкома Андрей СОЛОДОВНИКОВ, начальник управления организации медицинской помощи Минздрава Александр ЦЫБИН и заместитель председателя комитета по здравоохранению Мингорисполкома Вячеслав ШИЛО.
«СБ»: Здоровье нации — главная общественная задача. Какие сегодня основные проблемы, болевые точки, на которых необходимо сосредоточить усилия и рядовым медикам, и руководителям медучреждений?
А.Цыбин: Сегодня наша главная болевая точка, думаю, коллеги согласятся со мной, — это ухудшающаяся демографическая ситуация. Сокращение численности населения в стране происходит не только потому, что наша медицина не имеет возможности остановить этот процесс. Это очень сложный комплекс причин. Я хочу обратиться через газету к нашим гражданам с призывом беречь свое здоровье. Причем беречь безотносительно к возможностям нашей медицины, беречь то состояние, которое определяется самим понятием «здоровье», а не балансировать между здоровьем и патологией. Нормой должно стать то, чего мы достигли в такой области, как сохранение жизни детей младенческого возраста: 5,3 промилле, т.е. 5,3 случая младенческой смертности на тысячу родившихся, — норма цивилизованного общества. Но разве это нормально, когда люди в возрасте от 20 до 60 лет уходят из жизни в результате заболевания или несчастного случая? Например, от травм в ДТП. И хотя это отдельная тема для разговора, но смертность превысила рождаемость в значительной степени за счет неестественных причин смерти. Кроме того, есть и другие факторы, как, например, заболевания сердечно–сосудистой системы и кровообращения. Что ни говори, а 52% смертей сегодня происходит по причине этих заболеваний. Нет, это не значит, что медики поднимают белый флаг. Если привести пример работы нашего детского кардио–хирургического центра, проводящего порядка тысячи операций в год по врожденным аномалиям сердца у новорожденных, можно сказать, что у нас лет через 10 — 15 практически по таким диагнозам не будет работы для кардиологов, обслуживающих взрослых.
«СБ»: Такой вопрос. Готовы ли поликлиники обеспечить доступную и качественную помощь?
Т.Боровая: Да. Развитие первичной медико–санитарной помощи — важнейшее направление на ближайшие годы. А вот как повысить эффективность использования выделяемых средств на развитие здравоохранения и удовлетворенность населения оказываемой медицинской помощью? Считаю, что в значительной степени это зависит от врача первого контакта, который оказывает всестороннюю помощь: лечебную, профилактическую, пропаганду здоровья и т.д. От его эффективной деятельности зависят рациональное использование технологий специализированной помощи, лекарственных препаратов, достижение экономической эффективности и т.д.
К сожалению, число терапевтов в последние годы имеет тенденцию к снижению при росте числа узких специалистов. Вместе с тем объемы амбулаторно–поликлинической помощи не снижаются, а даже растут. Например, в Минской области количество посещений терапевтов как на амбулаторном приеме, так и посещений больных на дому выросло за предыдущий год почти на 7%. В целях улучшения доступности пациента к врачу введены предварительная запись на прием, запись по телефону, самозапись, упорядочена талонная система. Отдельно выделено «окно» для сельских жителей.
«СБ»: Но почему появляются жалобы пациентов? В чем причины возникновения очередей в поликлиниках?
А.Солодовников: Одна из таких причин — нехватка кадров. Если в соответствии с требованиями государственных соцстандартов на одного врача должно приходиться 1.300 человек населения, а на одного участкового терапевта — 1.700 — 1.800, в реальности иногда число это доходит до 2.500. Все это естественным образом сказывается на эффективности работы наших учреждений: возникают очереди, снижается качество работы врача. Если посмотреть на, так сказать, «калькуляцию» установленного расхода времени на прием одного пациента, то увидим, что на него приходится только 12 минут. Вообще–то этого времени маловато, для того чтобы полноценно и качественно провести осмотр пациента. Если учитывать, что в это время еще ведутся регистрация медицинской документации, выписка рецептов и т.д.
В.Рогаль: Нормативы времени на прием пациентов были приняты еще в 50–е годы прошлого столетия. И, по–моему, с тех пор не пересматривались. Но если есть рекомендация Минздрава не придерживаться их, тогда зачем они нужны? Может, правильнее было бы все же пересмотреть их и ввести научно и практически обоснованные нормативы.
Т.Боровая: Если граждане выражают свое неудовлетворение по тем или иным вопросам медобслуживания, они должны это показывать и при проведении анкетирования. А так ведь посмотришь на результаты опросов — все хорошо, проблем нет. А может, при опросе не всегда соблюдалась анонимность? Не всякий человек сможет прямо покритиковать врача, зная, что завтра к нему придется идти на прием...
В.Шило: Два года назад институтом социологических исследований было проведено анкетирование жителей Минска с целью выяснения мнения о работе поликлиник и оценки доступности и качества амбулаторно–поликлинической помощи. Опрос показал, что примерно 40% пациентов посещают врача по направлению участкового врача–терапевта, а 60% — по собственной инициативе, причем 58,6% обратились по поводу острого заболевания. Чуть более четверти пациентам — 26,5%, принявшим участие в опросе, требовалось получить справку или рецепт, а 21,8% — нуждались в коррекции лечения.
По итогам анкетирования, 86% в целом удовлетворены работой поликлиник. А вот среди других ответов оказалось, что 9% не удовлетворены. А претензии, обратите внимание, на проблемы с самозаписью и с тем, как их встречали в поликлиниках, в регистратуре, как отреагировали на то или иное замечание, на недостаточное внимание врача и недостаточное время осмотра, на большие очереди и грубость в отношении пациентов... Практически это каждый десятый. И это не может не настораживать.
В.Рогаль: Большинство жалоб возникает, как говорится, на ровном месте — порой от неумения врача разговаривать с пациентом. Врач должен понимать, что даже неосторожно высказанные слова, лишняя информация может очень негативно подействовать на состояние пациента. Это же требования элементарной медицинской этики и психологии, с которых и надо начинать. Как театр начинается с вешалки, так и лечебное учреждение начинается с регистратуры.
Л.Жилевич: Конечно, медработникам, которые не умеют грамотно и деликатно вести себя с пациентом, не место в системе. Но есть и другая сторона у проблемы. Был такой случай, когда нужно было срочно госпитализировать маленького ребенка с температурой под 40 в ближайшую клинику. На тот момент там свободных мест не было, и пришлось мать временно положить в коридоре на кушетке. Возник скандал в то время, когда врачам нужно было срочно оказывать ее ребенку помощь. Каково, скажите, им было работать в такой обстановке?
В.Рогаль: Естественно, проблемы в медицине не ограничиваются проблемами пациентов. Ведь врач, он же и днем и ночью должен выполнять сложнейшую и ответственную работу по «ремонту» человеческого организма, по спасению жизни человека. Вы посмотрите на работу хирургов, акушеров–гинекологов. Мою жену, например, не один раз за ночь могут вызвать в больницу по сложным родам, где и оперировать приходится, спасая рожениц и младенцев. Хотелось бы высказать некоторый упрек СМИ за то, что журналисты часто в критических материалах вольно или невольно рисуют такой образ врача, что у читателя создается впечатление, что все врачи плохие, черствые и невнимательные, низкоквалифицированные, да еще и взяточники...
Л.Луговец: У нас в Минске из всех работающих участковых врачей 24% — пенсионеры. И эта цифра постоянно растет. Труд врача — это очень сложный труд, далеко не все понимают это и ценят. Наверное, потому и относятся многие к своему здоровью безответственно. А винят во всех своих бедах только врачей.
«СБ»: А насколько остра проблема молодых кадров?
А.Солодовников: Если молодому специалисту, приехавшему по распределению, местные власти не создадут условий, чтобы он там остался, он отработает 3 года и уедет. Если нет жилья, нет никаких бытовых условий и мала зарплата, проблема выглядит закономерной...
В.Шило: У нас каждый год Мингорисполкомом выделяются 100 квартир для медработников. Оплата за такое жилье идет без оплаты за строительство инфраструктуры, а это в 2 раза дешевле, чем стоимость жилья на рынке.
Л.Жилевич: В беседах с российскими врачами я интересовалась, насколько там улучшилась ситуация с медкадрами. Оказывается, сначала появился очевидный прогресс, но спустя некоторое время пошел обратный процесс... Когда специалисты видят, что в другой отрасли зарабатывают гораздо больше, не имея такой загруженности, сложности и высочайшей ответственности, они уходят.
В.Шило: В Минске в конце 2000 года была введена 40–процентная надбавка к зарплате участковой службы. Затем этот опыт был распространен на всю республику. Действительно, в течение трех лет был приток кадров в участковую службу. Но получилось, что сегодня участковый врач на селе получает больше, чем в городе. Он получает ставку плюс еще надбавку за работу на селе 20 процентов плюс еще ту самую 40–процентную надбавку. Так что, очевидно, пришло время подумать о повышении зарплаты и в Минске, и в других городах...
А.Цыбин: Сейчас идет проработка вопроса, чтобы начинающим врачам начальную ставку в 260 тысяч рублей увеличить. Сделать ее более достойной его знаниям, специфике его труда. Не должна она быть ниже зарплаты водителя троллейбуса.
Т.Боровая: Профессия врача сложна. Вы обратите внимание, какими знаниями должен обладать участковый терапевт, чтобы выявить ранние проявления заболеваний, своевременно поставить диагноз, лечение назначить и выбрать нужные лекарства, рекомендованные узкими специалистами. Он должен учесть все показания и противопоказания к применению, выбрать то, что более всего больному подходит, в том числе и учитывая возможности пациента приобрести их.
В.Рогаль: Вот мы говорим, что врача нужно беречь, что у него работа сложная и ответственная. А посмотрите, какая у него пенсия! Стоит ли удивляться, что кадров у нас не хватает? Хотя дело не просто в кадрах, а в квалифицированных кадрах, в людях, заинтересованных в повышении своего профессионального мастерства, в людях, внимательных к проблемам пациентов, добрых, отзывчивых и сопереживающих людскому горю, с которым им приходится сталкиваться каждый день по многу раз. Многие из таких уходят, не выдерживая.
«СБ»: Что нужно делать и что делается для улучшения всего спектра работы?
В.Шило: Я считаю, на прием должен приходить пациент уже подготовленный, чтобы врач занимался только лечебной работой. Все предварительные процедуры может выполнить и медсестра. Для этого необходимо расширить сеть доврачебных кабинетов, чем мы сегодня и занимаемся. В зависимости от количества обслуживаемого населения нужно будет открыть необходимое количество работающих в две смены кабинетов, где средний медперсонал сможет собрать анамнез, выписать направления на анализы, измерить давление и т.п. Ведь без данных общих анализов врач в любом случае не сможет обойтись, чтобы правильно поставить диагноз. Для случаев экстренной неотложной помощи, кроме тех, когда можно просто вызвать «скорую», в поликлиниках должны быть такие кабинеты, где пациента быстро примут, оценят характер его состояния и, можно сказать, за руку, вне всяких очередей, есть они или нет, отведут к нужному врачу.
Л.Луговец: Такая система действует уже в наших поликлиниках. Надо сказать, одна из самых главных задач — это «сортировка» обращений, начинающаяся с регистратуры. Уже на этом этапе пациент, объясняя причину своего обращения в медучреждение, дает возможность определить, куда его направить. Если, например, у него высокая температура, то он в доврачебном кабинете сразу получает сигнальный талон и идет к дежурному врачу или участковому врачу без очереди. С начала 2007 года мы планируем на этапе регистратуры разделить пациентов на 3 основных потока. Для того чтобы частично разгрузить терапевтов, будет организовано 3 вида доврачебных кабинетов: для больных, для лиц, обратившихся за справками и для прохождения профосмотра, и для выписки льготных рецептов. А начинали мы работу по совершенствованию организации труда еще в ноябре прошлого года в нашей 13–й поликлинике. Мы проанализировали причины образования очередей, выслушали мнение жителей по этим проблемам, проведя анкетирование по городу. И сегодня свой опыт распространяем на все поликлиники. На данный момент в 8 медучреждениях уже фельдшеры выписывают рецепты, а с нового года планируем ввести такой порядок во всех наших поликлиниках.
Л.Жилевич: Мне часто приходится бывать в самых разных районах страны. И везде в поликлиниках с самого утра для сельских жителей «зеленый коридор». Для них отдельно работает окошко в регистратуре... То есть с этой стороны проблем больших не возникает. А что касается оптимизации работы системы медобслуживания сельских жителей, то все решения принимают на местах исходя из целесообразности того или иного варианта.
«СБ»: А почему закрываются фельдшерские отделения в ряде населенных пунктов сельской местности?
Л.Луговец: У нас в стране 112 тысяч работников среднего медперсонала, и их работа должна быть эффективна с точки зрения качества оказываемой помощи и экономически оправданна. Нужно смотреть, а не проще ли использовать другие формы обслуживания, естественно, без ущерба для интересов проживающих там людей?
В.Рогаль: Совершенствовать работу учреждений здравоохранения нужно, но каждый шаг в направлении реорганизации системы медобслуживания должен быть взвешенным, просчитанным на несколько ходов вперед. Я считаю, что ФАПы на селе — это те самые доврачебные кабинеты, об увеличении числа которых в городских поликлиниках мы говорим. Тем более сейчас Минздрав разрешил, чтобы не создавать очередей в поликлиниках, некоторым сельским ФАПам выписывать льготные рецепты на месте.
А.Солодовников: Стоимость вызова скорой помощи в среднем у нас по области составляет 28 тысяч рублей, а содержание ФАПа обходится в 10 миллионов в год. Вот и представьте себе, сколько на эти средства можно совершить выездов к пациенту на место? И оказать не доврачебную, а квалифицированную медпомощь больному.
Решение о целесообразности закрытия ФАПа после тщательного изучения ситуации принимают местные органы власти по согласованию с управлением здравоохранения. Далее. Если производится закрытие, все население данного участка закрепляется за другими близлежащими лечебными учреждениями. Нельзя забывать и о том, что есть такая форма медобслуживания, как работа непосредственно на участке. Есть выездные формы, есть соответствующий актив, есть первичные вызовы, которые обслуживаются и фельдшерами, и врачами амбулаторий. И таких врачей может быть столько, сколько надо, чтобы закрыть все участки. Они должны работать не на приеме, как привыкли, а на участке. Минздрав ставит своей целью не сократить, а, наоборот, сохранить имеющуюся лечебную сеть.
В.Рогаль: А сокращение числа коек в сельских участковых больницах, чья это инициатива? То их пытались перепрофилировать в больницы сестринского ухода, то в какие–то социальные койки, то вообще передать в систему соцзащиты. Нужно же как–то учитывать мнение самих сельских жителей. Да и вообще, ходили слухи, что Минздрав в какой–то части или в целом объединят с Минтруда и соцзащиты по российскому варианту...
А.Цыбин: Там уже пожали плоды от таких нововведений. Что касается сокращения числа коек в сельских участковых больницах, я скажу, стандарт — 9 коек на тысячу человек населения мы не снижаем, число их не уменьшится. Здесь главное — не совершать ошибок. Все участковые больницы сегодня должны соответствовать цивилизованным социальным стандартам.
Т.Боровая: Мы в Минской области всеми силами стараемся не отстать от столицы, всеми средствами повышаем доступность и качество не только первичной, но и специализированной медпомощи. У нас сельское население — 46% от числа всех ее жителей. И к сокращению числа ФАПов мы относимся очень и очень взвешенно и осторожно. Хотя за 3 года у нас их число сократилось с 503 до 477. Но в то же время объемы помощи не только не снизились, но и выросли на 12%.
«СБ»: А количество выделяемых средств осталось на прежнем уровне?
А.Солодовников: Наоборот, ежегодно растет. Например, в этом году практически все наши районные больницы будут переоснащены новым современным оборудованием за счет централизованных поставок Минздрава.
В.Рогаль: Но, сохраняя старый стандарт финансирования медицины в расчете на одного жителя, сложно будет решать многие проблемы.
А.Цыбин: Я разделяю ваше мнение, что стандарт финансирования на одного жителя как важнейший показатель надо по возможности увеличивать. Потому что за этим стандартом стоят и зарплата врача, и приобретение лекарств и медицинского оборудования, и приведение в надлежащий вид зданий медучреждений.
А.Солодовников: В соответствии с программой возрождения села предусмотрено выделение средств для этих целей всем амбулаториям, участковым больницам, районным поликлиникам. Сейчас сложностей в этом плане больше у городских медучреждений.
Т.Боровая: У нас в области в 2005 г. в 22 агрогородках на капитальный ремонт объектов здравоохранения направлено 397,5 млн. рублей, в 2007 г. на 62 агрогородка планируется израсходовать 1,6 млрд. рублей. А на ремонт операционных залов и реанимационных мест в Минской областной больнице израсходовано в 2005 г. более 8,8 млрд. руб. В 2006 г. будут выполнены ремонтные работы на сумму 6 млрд. рублей. В текущем году ведутся аналогичные работы в 9 районах, в 2007 г. планируются еще в 10.
«СБ»: Но количество врачей в регионах по–прежнему сокращается...
Т.Боровая: Труд участкового врача нелегкий, постоянно растет его интенсивность. Да и авторитет уже не тот, что в былые времена... Сколько критики обрушивается на врачей из–за того, что население недовольно тем, как работают медучреждения. А во всем ли они виноваты, врачи? Требования к качеству оказания помощи растут — это правильно. Но давайте разберемся: сколько участковому терапевту нужно знать, чтобы своевременно заподозрить, например, онкологию или туберкулез, заболевания системы кровообращения и так далее. Кроме этого, врач выдает листок по нетрудоспособности, выписывает льготные рецепты, а это же финансовая сфера и, значит, ответственность. Как готовить специалиста такого широкого профиля и вместе с тем с достаточной глубиной знаний и опытом?
Л.Жилевич: Я хочу сказать о новой форме, которая у нас недавно появилась, — врач общей практики. Это врач, который фактически владеет тремя специальностями: педиатра, хирурга, терапевта.
Но поверьте, одна медицина не сможет справиться с заболеваемостью, если человек сам не будет беречь здоровье. Об этом уже говорилось участниками «круглого стола». Речь идет о воспитании культуры отношения к своему здоровью, где серьезную и важную роль могут выполнять СМИ. Вот в западных странах один из основных стимулов беречь свое здоровье — это экономический стимул. Вы понимаете, что там, если человек потерял здоровье, он экономически теряет очень многое. Правда, молодежь наша, надо отметить, экономическую сторону ценности здоровья учитывает в гораздо большей степени, чем старшее поколение. В значительной степени потому, что сегодняшний работодатель обращает внимание при приеме на работу на состояние здоровья будущего работника. Я скажу, эти наметившиеся тенденции нужно всячески поддерживать. Чтобы не иметь в среднем возрасте букета заболеваний, нужно думать о здоровье с самого раннего возраста.
Л.Луговец: Хочу отметить, уровень здравоохранения в нашей стране один из самых высоких в СНГ. Но это не значит, что у нас все замечательно и хорошо, проблем хватает. Хотя от врачей, какой бы они квалификацией ни обладали, здоровье человека, как считает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), зависит только на 12%. Остальные 88% — это социальные факторы. Но в том, что касается нашей работы, мы должны строить ее таким образом, чтобы делать все возможное для тех, кто нуждается в нашей помощи.
«СБ»: Почему многое из нововведений по оптимизации системы медобслуживания население воспринимает порой критически?
А.Цыбин: Главная причина проявлений такого отношения населения в том, что через СМИ ведется недостаточная работа по объяснению всех нововведений в систему работы медучреждений. Это тоже часть работы по оптимизации работы поликлиник. Спасибо вашей газете, что уделяет внимание вот таким, казалось бы, простым, но очень важным вопросам. Общественное мнение должны формировать не отдельные факты наших недоработок, а та положительная динамика результатов, которые уже получены. Вот, например, в Дании очень гордятся своей медициной и население никаких претензий к ней не имеет. Но у них один из самых низких показателей продолжительности жизни женщин в Европе. У нас же средняя продолжительность жизни женщин — 75 лет... Кстати, наш социальный стандарт — один врач на 1.300 человек населения — оценивается экспертами ВОЗ как самый оптимальный. Причем это учитывалась только государственная медицина, без возможностей частной. Так что и у нас есть чем гордиться. Надо просто не забывать говорить добрые слова в адрес врачей. Они, уверен, этого заслуживают!
