РНПЦ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ им. Н.Н.АЛЕКСАНДРОВА
И.А.Косенко, заведующая отделом онкогинекологической патологии, доктор медицинских наук; Т.М.Литвинова, ведущий научный сотрудник отдела онкогинекологической патологии; Г.В.КостевиЧ, научный сотрудник отдела онкогинекологической патологии
В структуре онкологической женской заболеваемости в 2002 году рак тела матки составлял 7,2%, занимая 4–е место. Среди таких больных преобладают женщины старше 50 лет (86,9%). Средний возраст пациенток составляет 60 — 62 года. Ежегодно в мире из 100.000 женщин от рака тела матки умирает 9 — 10, в России — 7 — 8, в Беларуси — 5 — 6 женщин.
Мы хотим рассказать вам о заболевании, которое возникает из эндометрия — слизистой оболочки, покрывающей полость матки изнутри. Называется эта злокачественная опухоль — рак тела матки, второе ее название — рак эндометрия.
Возникновение опухоли никогда не происходит на фоне нормально функционирующего эндометрия. В ее развитии можно наблюдать определенные этапы: как правило, этому предшествуют гиперпластические (избыточный рост) процессы, аденоматоз. Крайне редко рак развивается на фоне атрофичного (истонченного) эндометрия.
Каковы же этапы канцерогенеза? На I этапе отмечаются только функциональные нарушения, выражающиеся в высоком уровне гормонов (эстрогенов) и отсутствии созревания яйцеклетки. Если не проводить своевременного гормонального лечения этих нарушений, то формируются нарушения уже в эндометрии, расцениваемые пока как доброкачественные заболевания. К ним относятся диффузная и очаговая формы гиперплазии эндометрия. При отсутствии лечения происходит формирование тканевых изменений в эндометрии, относимых уже к предраковым. Это слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии или аденоматоза с атипией, которые требуют определенного и безотлагательного лечения. Если не проводить соответствующего лечения предраковых заболеваний, происходит развитие злокачественной опухоли.
Опухоль может располагаться в любом участке матки, но чаще это бывает в области ее дна или углов (примерно 80%). Реже раковым процессом поражаются передняя, задняя и боковые стенки. Как ни странно, слизистая оболочка матки подвергается злокачественному перерождению чаще, чем другие ее стенки.
Опухоль в матке может иметь вид полипа, либо мелких разрастаний с небольшим поражением мышечного слоя, либо прямо из эндометрия переходит на мышцу, прорастая через нее и серозную оболочку.
Рак эндометрия из матки способен переходить на трубы и широкие связки матки, повреждая всю клетчатку в малом тазу, доходить до костей таза. В этом случае опухоль повреждает нервы и появляются боли, которые характерны для злокачественного процесса III — IV стадии. Со временем она прорастает мышцу матки и кровеносные и лимфатические сосуды. Раковые клетки потоком крови и лимфы распространяются по всему организму и могут стать источниками возникновения вторичных очагов опухоли в лимфатических узлах, печени, костях, легких, головном мозге.
Особенностью рака тела матки является то, что уже при первой стадии злокачественного процесса появляются симптомы заболевания. Это, во–первых, жидкие выделения, которые могут быть у молодых женщин и у женщин, находящихся в постменопаузе. Во–вторых, кровянистые выделения в постменопаузе либо удлинение месячных, которые становятся более обильными, а также возникновение межменструальных выделений у менструирующих женщин. Бывает, что болезнь начинается с сильных болей, и только в крайне редких случаях женщину ничего не беспокоит.
***
Развитию рака эндометрия способствуют гормональные и обменные нарушения, происходящие в женском организме. Так, заболевание возникает чаще у женщин, страдающих нарушением углеводного обмена (сахарный диабет), сердечно–сосудистыми заболеваниями, ожирением. Особый интерес представляет тот факт, что клетки жировой ткани обладают способностью вырабатывать женский половой гормон из группы эстрогенов, который вызывает разрастание многих тканей в организме женщины и в первую очередь — слизистой (эндометрия) оболочки тела матки. Особенно активно происходит выработка этого гормона в жировой ткани у женщин, у которых прекратилась менструальная функция. Следует, однако, иметь в виду, что опухоль в организме женщины может возникнуть и при отсутствии явных признаков гормональных нарушений.
Очень часто развитию рака тела матки предшествуют длительно существующие разрастания слизистой оболочки органа (полипы, гиперплазии) и такие заболевания, как миома матки. Фоном для развития этих заболеваний нередко является хроническое воспаление матки (эндометрит) и ее придатков.
Немаловажной причиной, влияющей на возникновение опухолевого процесса, является неправильное питание. Ряд пищевых продуктов обладает непосредственным канцерогенным действием (копчености, синтетические пищевые красители, животные жиры). Некоторые продукты питания, наоборот, тормозят процессы формирования опухолей (витамины, особенно А, С, Е; микроэлементы). Следовательно, правильное формирование рациона питания — повышенное потребление зелени, овощей, фруктов — хоть и кажется на первый взгляд банальным, но имеет существенное значение в профилактике рака.
Влияние наследственности на возникновение злокачественных новообразований изучается очень давно. Установлено, что передается не рак, а, так сказать, предрасположенность к раку — факторы, которые могут проявиться при определенных условиях.
В последние годы широко рассматриваются вопросы влияния стрессов на развитие опухолей у женщин. Хронический стрессовый фактор, острый стресс формируют в головном мозге очаг возбуждения, который, вызывая изменения в гипоталамо–гипофизарном комплексе, нарушает баланс гормонов, что вновь влечет повышение уровня эстрогенов и связанные с этим нарушения. Нельзя изолировать человека из общества, но можно ослабить влияние раздражителей за счет лекарственных веществ (успокаивающий фиточай, седативная терапия), использования методик психологической разгрузки, консультаций психологов и психотерапевтов и в целом перестройки стиля жизни, более оптимистичного взгляда на мир.
***
У кого же имеется риск развития рака тела матки?
1. У женщин, страдающих фоновыми и предраковыми заболеваниями тела матки.
2. У женщин, перенесших рак молочной железы и кишечника.
3. У женщин, родственники которых болели раком тела матки, яичников, молочной железы и кишечника.
4. У женщин, страдающих ожирением, сахарным диабетом и сердечно–сосудистыми заболеваниями.
5. У женщин, у которых после 50 лет продолжаются месячные.
6. У женщин, имеющих миому матки.
***
Диагностика рака тела матки на современном этапе представлена такими методами, как:
1. Эхоскопия (УЗИ) — безболезненный, неинвазивный способ, позволяющий осмотреть всю матку, найти в ней опухоль, определить ее размеры и степень распространения. Для проведения УЗИ органов малого таза имеется 2 датчика — абдоминальный (тот, с помощью которого осматривают матку со стороны передней брюшной стенки) и вагинальный. Последний датчик вводят во влагалище для осмотра матки.
2. Взятие содержимого из полости матки для цитологического исследования.
3. Гистероскопия («гистеро» — матка, «скопия» — смотреть) — метод осмотра полости матки через специальный аппарат. Процедура производится под внутривенным наркозом. После расширения шейки матки специальными металлическими приспособлениями вводится гистероскоп — прибор, имеющий оптическое устройство, которое позволяет осмотреть всю полость матки изнутри.
4. Одним из главных исследований является выскабливание слизистой полости матки. Операция выполняется под внутривенным наркозом. Полученные кусочки ткани отправляются в гистологическую лабораторию, где после обработки изучаются под микроскопом.
Диагноз «рак» ставится только в том случае, если в соскобе из полости матки найдены раковые клетки.
После обнаружения злокачественной опухоли больная должна быть немедленно направлена в онкологическое учреждение. Рак тела матки лечат врачи–онкогинекологи.
***
Существуют 4 стадии рака эндометрия. При I стадии опухоль располагается только в матке. Она может повреждать только эндометрий, а может прорастать через мышцу вплоть до серозной оболочки. При II стадии опухоль переходит на шейку матки. При III стадии рак прорастает серозную оболочку, дает метастазы в трубы, в яичники, в подвздошные лимфоузлы, метастазирует по брюшине и по большому сальнику. При IV стадии появляются метастазы в костях, печени, легких.
Выбор метода лечения зависит от стадии процесса и от того, из каких клеток состоит опухоль. Кроме того, на него влияют и возраст больной, и наличие других заболеваний.
Хирургический метод лечения в самостоятельном варианте назначается редко. Обычно он дополняется дистанционной лучевой терапией органов малого таза и предоперационной высокодозной контактной лучевой терапией. При необходимости лечение дополняется химиотерапией.
Все виды терапии, которые назначены врачом–онкогинекологом, необходимо провести полностью. В случае отказа от лечения на отдельном этапе болезнь может вернуться и лечить ее будет значительно сложнее.
***
Рак тела матки может развиться у больных с доброкачественным заболеванием мышцы матки — миомой, которая достаточно часто сопутствует карциноме эндометрия. Миома («мио» — мышца, «ома» — окончание в названиях опухолей) — доброкачественная опухоль из мышечной ткани. По данным отечественной статистики, миома матки есть у каждой пятой женщины молодого возраста (до 45 лет). Основная масса этих женщин и не подозревает о наличии у себя опухоли, так как до 70% миом никак клинически себя не проявляют и не вызывают нарушения общего самочувствия.
Женщина считает себя абсолютно здоровой. Выявляется такая «бессимптомная» миома при профилактическом осмотре. Подтверждается диагноз с помощью ультразвукового исследования. Кстати, очень часто миома является случайной находкой именно при этом методе обследования. От того, где она расположена, во многом зависит степень ее влияния на здоровье женщины.
Симптоматика:
1. Обильные, длительные, иногда болезненные менструации. Они могут продолжаться до 10 дней и больше. Если такие симптомы присутствуют давно, то к ним могут присоединиться чувство слабости, быстрая утомляемость, сонливость, головокружение, бледность. Это уже признаки анемии, резкого снижения уровня эритроцитов в крови, вследствие чего организм не в состоянии компенсировать потери крови во время менструаций.
2. Боль в нижних отделах живота. При сокращении мышечной ткани сдавливаются сосуды миомы, что может вызывать боль. Она может быть также следствием нарушения кровоснабжения узла.
3. Бесплодие.
4. Нарушение актов мочеиспускания и дефекации, которые возникают в случае сдавления миомой соседних органов — мочевого пузыря и прямой кишки.
5. Беспорядочные маточные кровотечения, которые обусловлены сочетанием миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия.
6. Угроза прерывания беременности, невынашивание беременности.
Диагностика миомы основана на пальпации тела матки при гинекологическом осмотре и УЗИ.
Метод ультразвукового исследования позволяет более точно определить расположение узла, его размеры и состояние. Также иногда с помощью эхоскопии можно обнаружить признаки нарушения кровоснабжения узла или другие изменения ткани узла.
В случае обнаружения миомы женщина должна подвергнуться специальному обследованию и далее наблюдаться врачом–гинекологом.
***
Что же делать в тех случаях, когда выявлена миома?
Для начала следует оговориться, что абсолютно всех женщин, у которых обнаружена миома матки, лечить не надо. Если заболевание протекает бессимптомно, женщине требуется наблюдение у гинеколога не реже 1 раза в 6 месяцев, регуляция менструального цикла. Радикально избавиться от миомы можно только путем хирургического лечения — удаления матки.
А как быть в том случае, если женщина еще хочет рожать? В качестве альтернативы существует метод удаления узлов с сохранением матки. Однако в таком случае остается риск повторного образования узлов миомы. В каждом случае этот вопрос — делать ли операцию и какую именно? — решается индивидуально. Только хирург–гинеколог может окончательно оставить за собой решающее слово.
Существуют ситуации, при которых необходимость операции бесспорна:
1) когда размер матки вместе с узлами миомы превышает ее размер при 12–недельной беременности;
2) при сочетании миомы матки с опухолями яичников;
3) при быстром росте миомы, вызывающем подозрение на наличие саркомы матки (злокачественной опухоли);
4) при обильных менструальных кровотечениях, вызывающих снижение гемоглобина крови.
В последние годы синтезированы гормональные препараты, которые могут использоваться как дополнение к хирургическому лечению. В некоторых случаях эти препараты назначают как самостоятельный вид лечения.
***
Что такое гиперплазия эндометрия? Гиперплазия — это избыточное разрастание эндометрия в одном участке полости матки (локальная или очаговая) либо во всей полости с характерными изменениями клеток.
Гиперпластические процессы эндометрия остаются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии в связи с неуклонным ростом заболеваемости раком эндометрия. Увеличение средней продолжительности жизни женщин за последние десятилетия, частота урогенитальных нарушений, рост психологических нагрузок способствуют повышению числа гиперпластических процессов, предрака и рака эндометрия.
Частота выявления гиперплазии эндометрия у больных с маточными кровотечениями перед прекращением месячных составляет 60 — 70%. У 79% больных раком тела матки ранее выявлялись гиперпластические процессы. Железисто–кистозная гиперплазия эндометрия превращается в рак эндометрия в 5 — 15% случаев в течение 2 — 18 лет.
Гиперпластические процессы в эндометрии возникают вследствие функциональных расстройств и заболеваний, определяющих нарушение гормонального, углеводного, липидного и других видов обмена веществ. По данным некоторых авторов, возникновению гиперпластических процессов в эндометрии способствуют наследственная отягощенность (миома матки, рак половых органов и молочной железы, гипертоническая болезнь и другие заболевания), повреждающие воздействия в период внутриутробной жизни, заболевания в период полового созревания и сопряженные с ними расстройства менструальной и впоследствии репродуктивной функции. У женщин зрелого возраста появлению гиперпластических процессов часто предшествуют перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства на половых органах.
Гиперпластическим процессам эндометрия нередко сопутствуют ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, миома матки, мастопатия, эндометриоз, а также нарушения функций печени, ответственной за обмен гормонов.
Все это указывает на важнейшую роль гормонального обмена в возникновении и развитии гиперпластических процессов в эндометрии. Непосредственным общепризнанным фактором является высокий уровень эстрогенов в организме и низкое содержание прогестерона. К более редким причинам возникновения гиперплазии эндометрия относятся опухоли яичников.
Для клинической картины гиперплазии эндометрия характерны маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации. Кровотечение обычно бывает продолжительным с умеренной кровопотерей или обильным. Интенсивный характер кровотечения наблюдается нередко и может быть у женщин как молодого, так и пожилого возраста. При гиперпластических процессах эндометрия иногда появляются межменструальные кровянистые выделения. Но у некоторых больных гиперпластические процессы протекают с маловыраженными симптомами или бессимптомно.
Гиперпластические процессы нередко длительно не меняют своей картины, иногда подвергаются обратному развитию, они могут переходить в рак эндометрия примерно у 10% больных. С учетом реальной угрозы перехода процесса в рак эндометрия необходимо внимательнейшее отношение как врача к больным этой группы, так и самих пациенток к своему здоровью.
***
С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала. Выскабливание эндометрия рекомендуется производить сразу после менструации или при появлении кровянистых выделений. Для уверенности в полном удалении слизистой выскабливание эндометрия производят под контролем гистероскопии. Удаленную слизистую оболочку направляют на гистологическое исследование, которое является наиболее достоверным методом диагностики гиперпластических процессов и определения характера данной патологии. Повторные выскабливания слизистой оболочки тела матки должны производиться по показаниям, разумно аргументированным в каждом конкретном случае.
Выявлению гиперпластических процессов способствует ультразвуковое исследование.
***
Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов — возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, имеющихся у пациентки других заболеваний. Основным методом лечения служит гормонотерапия.
При гиперплазии, связанной с поликистозом (многочисленными кистами) яичников, первым этапом лечения является клиновидная резекция яичников. Особенно показана эта операция при рецидивирующей гиперплазии, настораживающей в отношении предрака эндометрия. При недостаточном клиническом эффекте резекции яичников проводят гормонотерапию согласно установкам, принятым в отношении разных видов гиперпластических процессов эндометрия.
У больных предменопаузального возраста выбор метода гормонотерапии гиперпластических процессов осложняется в связи с частыми сопутствующими заболеваниями.
Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто–кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, преддиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен.
***
Атипическая гиперплазия (или рак in situ) считается тем заболеванием, из которого почти в 100% случаев развивается рак эндометрия. Атипическая гиперплазия бывает структурная и клеточная. Структурная гиперплазия более благоприятна по течению и прогнозу — атипия выражена только в характере расположения клеток. Клеточная гиперплазия есть клеточная атипия, этот термин предполагает перерождение нормальной клетки в раковую. Атипическая гиперплазия может быть локальная и диффузная. Выделяют также слабую, умеренную и тяжелую степень гиперплазии. Этот процесс может длиться до перехода в рак 12 — 13 лет, но перерождение может наступить и раньше.
Клиническое проявление атипической гиперплазии не отличается от симптомов, которые бывают при железистой гиперплазии. Это кровянистые редкие выделения в постменопаузе. У молодых женщин (до 45 лет) могут стать более обильными и длительными месячные либо появятся кровянистые выделения между месячными. Женщины, как правило, чувствуют себя хорошо, и появляющиеся кровянистые выделения из половых путей редко доставляют дополнительные хлопоты.
Причины возникновения атипической гиперплазии эндометрия не отличаются от причин, которые приводят к развитию железистой гиперплазии слизистой матки.
Только тщательное обследование матки позволяет врачу–гинекологу поставить диагноз атипическая гиперплазия. Основным методом диагностики для атипической гиперплазии эндометрия является раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. При этом также необходимо удалить всю слизистую тела матки, особенно в области дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы.
Схема полного обследования женщины, у которой врач заподозрил атипическую гиперплазию эндометрия, будет выглядеть так: эхоскопия + цитологическое исследование + гистероскопия + раздельное диагностическое выскабливание.
***
Основным методом лечения атипической гиперплазии эндометрия является хирургический. Объем операции зависит от изменений в яичниках: если они здоровы, то удаляется матка, если больные, то и яичники, и трубы.
В настоящее время ученые обсуждают вопрос о лечении атипической гиперплазии эндометрия гормональными препаратами и методом аблации (выжигание эндометрия электрическим током). Самостоятельно это заболевание не проходит, прием трав и таблеток вылечить его не способен. Нельзя тянуть, нужно обязательно обратиться к квалифицированному специалисту (врачу–онкогинекологу), который после осмотра назначит специальное лечение и поможет избежать грозных проблем в будущем.
***
А теперь остановимся более подробно на некоторых проблемах общего плана, на фоне которых вероятно возникновение рака тела матки. Первая и самая безобидная на первый взгляд — ОЖИРЕНИЕ.
Медицинский анализ онкологических заболеваний показывает, что:
избыточный вес служит причиной не менее 20% всех смертей от рака;
ожирение повышает риск развития как минимум 9 видов рака (кишечника, молочной железы, матки, почки, пищевода, поджелудочной железы, желчного пузыря, печени и желудка);
ожирение затрудняет раннюю диагностику опухолей;
ожирение мешает определению возврата злокачественной опухоли;
ожирение затрудняет подбор эффективной дозы химиотерапевтических препаратов и дозы лучевого воздействия;
у женщин с избыточной массой тела имеется в 2 раза более высокий риск развития рака тела матки, а при ожирении риск рака возрастает в 5 раз;
полные женщины имеют в 3 раза более высокий риск развития рака почки и пищевода и в 2 раза более высокий риск развития рака толстой кишки.
Выводы очевидны: гораздо безопаснее быть стройной. У некоторых людей можно встретить очень снисходительное отношение к полноте. Напрасно! Азбучная истина: надо вести здоровый образ жизни!
Существует диетическая профилактика рака. В чем она заключается?
1. В пищу нужно употреблять экологически чистые продукты, существенно ограничить потребление копченостей, полностью исключить из питания продукты, пораженные плесенью.
2. Для питья и приготовления пищи желательно использовать водопроводную воду после ее очистки с помощью бытовых фильтров.
3. Надо существенно ограничить прием жареной пищи, маринадов, консервов, солений. Продукты лучше употреблять вареными или тушеными. Пища и питье не должны быть чрезмерно горячими.
4. Необходимо соблюдать умеренность в приеме пищи. Помнить основной закон питания — количество поступающей энергии должно соответствовать количеству расходуемой.
5. Следует подобрать для себя и увеличить потребление продуктов, содержащих вещества, которые обладают противоопухолевым, антиканцерогенным действием: желто–зеленые, оранжевые овощи и фрукты, цитрусовые, крестоцветные овощи, ягоды, зеленые, листовые овощи, лук, чеснок, бобовые, чай, сухофрукты, молочные продукты, морепродукты.
6. Стремитесь к тому, чтобы в пищевом рационе ежедневно присутствовали пищевые волокна из цельных зерен или с отрубями злаковых.
КУРЕНИЕ, как вы уже хорошо знаете, является если не основной причиной, то могучим катализатором в развитии многих злокачественных новообразований и других тяжелых заболеваний (например, астмы). Поэтому, если вы человек курящий, пора задуматься о том, что важнее: привычка, имидж или здоровье собственное, а также здоровье близких вам людей, так как риск заболеть раком в результате пассивного курения не ниже, чем у активных курильщиков.
Мы просим вас серьезно и со всей ответственностью отнестись к нашим советам и рекомендациям, ибо затронутая нами проблема не надуманна. Сейчас рак в нашей стране занимает второе ранговое место по числу смертельных исходов, а рак тела матки лидирует в статистике злокачественных новообразований женских половых органов. Врачи ежедневно борются за изменение этой грустной статистики в лучшую сторону. Помогите им. Помогите себе. Помогите своим близким.
