Антибиотики в переводе с греческого — «против жизни». Но на самом деле они призваны не губить, а спасать человечество от самых тяжелых недугов. Как же так получилось, что в последние годы отношение к антибиотикам стало неоднозначным? С одной стороны, их появление когда-то сотворило настоящую революцию в медицине. Им поддались самые опасные инфекции. Но в XXI веке вдруг заговорили об антибиотиках как о потенциальной угрозе для человечества: начали развиваться устойчивые формы бактерий, которым не страшны противомикробные препараты.
— В своей истории антибиотики или, как их сегодня принято называть, противомикробные препараты, еще не достигли столетнего рубежа. Тем не менее проблемы обозначились. Когда они пришли в практику врачей, то решили колоссальные проблемы — помогли спасать жизни от инфекций. К примеру, во время войны. Инфицируется рана? Это грозит развитием тяжелейших осложнений, гангреной, ампутацией, смертью.
Когда наступила эра массового производства антибиотиков, в медицине начали решаться очень важные проблемы. Отступали ревматическая лихорадка, стрептококковая инфекция. А еще инфекции, передающиеся половым путем, грибковые и многие другие. Первоначально антибиотики разрабатывались очень активно. А вот в последние десятилетия новые антибактериальные препараты, которые приходят в реальную клиническую практику, единичны. Предъявляется много требований к разработке, доклиническим и клиническим исследованиям, регистрации. Поэтому вывод их на рынок становится все более дорогим и, в общем-то, для многих компаний рискованным мероприятием. Мы знаем, что судьбы лекарств, как и судьбы людей, планируются, о них мечтают, их создают, изучают, оценивают, выводят на рынок. Иногда они живут очень долго — как аспирин, которому более 100 лет, а иногда жизнь их очень коротка. И это, увы, относится подчас и к антибиотикам. Дело в том, что как только мы начинаем их применять в клинической практике, тут же получаем ответ со стороны микроорганизмов — формируется резистентность.
Мы каждый день контактируем с микробами, но не заболеваем, пока наша иммунная система где-то не дала сбой. Иногда присутствует иллюзия, что если назначили антибиотик, то он действует исключительно на патогенную микрофлору. На самом деле препарат воздействует как на патогенную, так и нормальную микрофлору, так и на весь организм в целом. То есть применение антибиотиков может в свою очередь вызвать и определенные нежелательные явления, вплоть до серьезных осложнений.
Потенциально очень опасно формирование антибиотикорезистентности. Поэтому еще несколько лет назад эксперты ВОЗ предупредили: мы приближаемся к постантибиотической эре, то есть к тому моменту, когда тяжелые инфекции могут снова стать угрозой здоровью и человечеству. Ведь надо помнить, что антибиотики не только лечебная практика в стационарах или амбулаториях, но и колоссальная проблема безрецептурного применения, самостоятельного лечения. Кроме того, их продолжают применять в сельском хозяйстве. Все это в комплексе и формирует проблему.
— Мы знаем, что предлагается несколько поколений антибиотиков. Многие из нас убеждены: те, что относятся к первому, чуть ли не устаревшие, а значит, неэффективные. Но их же по-прежнему назначают…
— Спектр антибиотиков достаточно широк. Они по-разному воздействуют на микроорганизмы. Есть международная классификация, которая поддерживается ВОЗ. Она позволяет распределять антибиотики по поколениям не только от года происхождения, но и от особенностей фармакокинетики и фармакодинамики. Например, в группе пенициллинов 6 поколений, у цефалоспоринов — 4. Все они продолжают применяться, но по разным показаниям. Более того, самое первое поколение пенициллинов остается незаменимыми препаратами первого выбора при ряде инфекций. Они актуальны и сегодня. Так что «первый» — это вовсе не устаревший или неэффективный. При определенных инфекциях, вызванных стафилококками или стрептококками, чувствительными к первому поколению, нет необходимости назначать «тяжелую артиллерию», стратегически важные резервные антибиотики четвертого поколения. Некоторые и вовсе классифицируют не по поколениям, а по химическому строению.
— А как так получилось, что на смену природным пришли синтетические? То, что создала природа, уже бессильно в борьбе с заболеваниями?
— Это происходило постепенно, по мере развития в области знаний микробиологии, фармакологии, возможности создавать антибиотики, сходные с их природной структурой. Кроме того, появление новых препаратов диктуется формами борьбы с определенными возбудителями. В частности, с появлением резистентных (то есть устойчивых, невосприимчивых к действию антибактериального препарата) микробов.
— С какими инфекциями уже сложно бороться?
— Сегодня говорим об устойчивости внутрибольничных патогенов при лечении в стационаре. Они иногда могут вызывать быстропротекающие инфекции, причем с высоким риском неблагополучного исхода. Но это вовсе не означает, что мы оказались в ловушке. Врачи создают различные комбинации, назначая резервные антибиотики, комбинируя их, чтобы подействовали. Еще одна большая проблема — рост резистентности специфических возбудителей микобактерий туберкулеза, ВИЧ, СПИДа. Многих уже сегодня волнует вопрос: а что дальше, когда используем ресурс имеющихся препаратов, сформируем резистентность и к ним?
— А как быстро она может выработаться у обычного человека, которому врач назначает лекарство в поликлинике? Если, к примеру, раз в год проходить курс лечения одним и тем же антибактериальным препаратом, то со временем не станем ли к нему невосприимчивы?
— Организм не привыкает. Другое дело — микроорганизмы, которые нас инфицируют. Если предположить, что через год это будет та же самая микрофлора, то она может «запомнить» встречу с этим антибиотиком. Но предположить, как быстро у конкретного человека формируется резистентность, сложно.
Есть еще очень важный момент, который касается безопасности. Когда после первого курса антибиотикотерапии у некоторых начинает формироваться иммунный ответ — вырабатываются антитела против антибиотика. Это так называемая сенсибилизация. Причем в прошлом у пациента аллергических реакций и проявлений могло и не быть. Затем при повторном применении первое введение этого же антибиотика может привести к развитию угрожающей жизни аллергии. Это еще одна причина, почему мы должны взвешенно относиться к назначению антибиотиков.
— Отступать от курса нехорошо. Это желательно делать только после консультации с врачом. Ведь все зависит от того, какой это род инфекций, какой возбудитель, насколько чувствителен пациент к препарату и быстро ли формируется против него резистентность. Определенная часть возбудителей, если человек прервал курс лечения, не погибает, «выжившие» продолжают размножаться, но это уже могут быть «поколения» микроорганизмов с механизмами устойчивости.
— Но, кроме таблеток, мы во время болезни пользуемся и препаратами местного действия в виде спреев.
— Локальные формы применения антибиотиков при неправильном самостоятельном применении также могут вызывать рост резистентности. Поэтому во многих странах от них отказались. У нас их назначают, но важно, чтобы это было все-таки по показаниям врача.
— А белорусы любят лечиться антибактериальными препаратами?
— Судя по потреблению — да. Знаете, ведь на них есть «мода». К примеру, в конце 80-х — начале 90-х прошлого столетия были особенно востребованы бисептол, доксициклин. Лечилась бабушка от кашля, лечила и внука. К примеру, в европейских странах просто и быстро не пропишут пациенту антибактериальный препарат. Если врач убедился, что заболевание носит вирусную этиологию, он посоветует соблюдать постельный режим, выполнять ряд предписаний.
— Помню, врачи их назначали достаточно активно…
— До сих пор не восстановлена к тетрациклинам и сульфаниламидам чувствительность стрептококка, вызывающего пневмонию. Бисептол также не рекомендуем для амбулаторного лечения инфекций органов дыхания. Он у нас стал необходимым резервом при лечении пациентов с тяжелыми патологиями, где высок риск осложнений.
— Да и левомицетин сегодня продают по рецептам, а ведь раньше он был в каждой аптечке. Болит живот? Диарея? Им пользовались как средством номер один.
— Сейчас довели до сведения медработников и пациентов, что он потенциально опасен для кроветворения, имеет широкий спектр противопоказаний. Кроме того, известно, что при одновременном приеме с другими лекарствами и с алкоголем он нарушает активность определенных ферментов, усиливая токсическое действие.
— А как у нас обстоят дела с резистентностью к противомикробным препаратам?
— Эпидемическая обстановка чувствительности и резистентности к ним зависит от множества факторов. Что касается амбулаторной практики, мы пока еще находимся в зоне благополучия. С 2014 года ученые Беларуси, России и Казахстана выпускают практические рекомендации для амбулаторных врачей и ВОП, терапевтов, дерматологов и других узких специалистов по лечению амбулаторных инфекций. И они постоянно обновляются. В последнем обновлении отмечено: наблюдается рост резистентности к макролидам, в частности азитромицину. В то же время к амоксициллину с клавулановой кислотой пока такого выраженного роста не отмечается, он продолжает оставаться препаратом первого выбора для стрептококковых инфекций. Респираторные фторхинолоны и макролиды в то же время имеют серьезные аспекты по безопасности. В последних евразийских рекомендациях говорится, что надо по возможности ограничивать их амбулаторное применение и назначать по показаниям. Увы, иногда на практике видим, что к антибиотикам относятся как к лекарствам против насморка, боли в горле и ухе, кашля, диареи, цистита. Самостоятельно применяют их при лечении вирусных заболеваний. Да, некоторые продаются без рецепта, в то время как в каждом случае антибиотики требуют назначения врача.
